Bruges til indtastning af kontaktinfo på lokalt hvervede medlemmer, der skal ringes op af TM Navn* Fornavn Efternavn Telefon*Telefon 2 E-mail adresse Ønsket medlemstype*Hvilket medlemskab ønsker den pågældende?Basismedlem enlig 235 kr. årligtBasismedlem par 355 kr. årligtPlusmedlem enlig - fast månedlig donationPlusmedlem par - fast månedlig donationPrøvemedlem enlig - første halve år er gratis (kun hjertepatienter og pårørende)Prøvemedlem par - første halve år er gratis (kun hjertepatienter og pårørende)UkendtEvt. bemærkningerEvt. kontaktpersonTM forsøger at kontakte det mulige medlem fem gange med et par dages mellemrum. Hvis der er en kontaktperson, får kontaktpersonen automatisk besked om resultatet, uanset om personen blev meldt ind, takkede nej, eller ikke kunne kontaktes efter fem forsøg. Fornavn Efternavn Kontaktperson telefon Kontaktperson e-mail NameDette felt er til validering og bør ikke ændres.