Studie peger på, at lukning af venstre hjerteøre kan være en bedre behandling end blodfortyndende medicin. Behandlingen kan med fordel tilbydes en bredere gruppe af patienter, hvis resultaterne bekræftes i randomiserede undersøgelser.
For at mindske risikoen for blodpropper i hjernen hos patienter med forkammerflimren, har man gennem de sidste ti år i Danmark tilbudt aurikellukning (lukning af venstre hjerteøre) til de patienter, der ikke kan tåle blodfortyndende behandling. Aurikellukning er et lille hjerteindgreb, som udføres i lokalbedøvelse med kateterteknik fra lysken og varer ca. 40 min.
Men dokumentationen bag behandlingen er baseret på et ti år gammelt randomiseret forsøg, hvor behandling med aurikellukning sammenlignes med det ældre blodfortyndende middel warfarin.
Derfor har en forskergruppe i et nyt observationsstudie undersøgt aurikellukning hos 1.071 patienter med forkammerflimren overfor en kontrolgruppe på 1.184 matchede patienter fra danske registre, der får behandling med de nyere blodfortyndende DOAC–midler (Direct Oral Anticoagulants).
– Vi ved fra tidligere, at behandlingen med aurikellukning er lige så god som behandling med warfarin. Resultaterne af det nye studie peger nu på, at aurikellukning er en lige så god eller bedre behandling sammenlignet med de nye blodfortyndende midler, siger klinisk professor og overlæge Jens Erik Nielsen-Kudsk fra Aarhus Universitet og Afdeling for Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital Skejby.
Han er en af forskerne bag det nye studie.
Alvorlige blødninger og død reduceret
I undersøgelsen så man på, om patienterne fik slagtilfælde (stroke), større blødninger eller om de døde. Det primære endepunkt i studiet var en kombination af de tre endepunkter, og det viste, at den samlede risiko var mindre med aurikellukning.
– Vi så samlet set 43 procent mindre risiko for enten at få et slagtilfælde, få større blødninger eller for at dø efter aurikellukning sammenlignet med blodfortyndende behandling i form af DOAC, forklarer Jens Erik Nielsen-Kudsk.
Når man så enkeltvis på de tre typer af hændelser, var risikoen for at få et slagtilfælde med aurikellukning den samme som ved blodfortyndende behandling med DOAC (39 versus 37 tilfælde). Derimod var risikoen for større blødninger sænket med 38 procent (108 versus 183 tilfælde) og risikoen for død var sænket med 47 procent (155 versus 308 tilfælde) ved aurikellukning sammenlignet med DOAC–behandling.
– Ikke alene tyder de her data på, at aurikellukning er lige så god som blodfortyndende behandling. De tyder også på, at det er en bedre behandling, fordi vi ser færre blødninger og færre dødsfald med aurikellukningen, siger Jens Erik Nielsen-Kudsk og uddyber:
– Når du har indsat lukkeren i venstre hjerteøre, kan du på sigt helt undvære den blodfortyndende behandling, og det vil alt andet lige forventeligt give færre blødninger, som vi også ser i den her undersøgelse. Så resultaterne er en bekræftelse af, hvad vi kan forvente.
Eftersom aurikellukningen i dag bliver givet til de patienter, der ikke kan tåle blodfortyndende behandling, inkluderede man i den nye undersøgelse kun patienter, der ikke kunne tåle blodfortyndende behandling i gruppen med aurikellukning. Patienterne i det ældre studie med warfarin kunne derimod alle tåle blodfortyndende behandling.
Ikke overraskende
Ifølge Jens Erik Nielsen-Kudsk er resultaterne ikke så overraskende.
– I det oprindelige randomiserede studie med warfarin, så man de samme signaler med færre blødninger og færre dødsfald, selvom resultaterne her ikke var statistisk signifikante, siger han og tilføjer:
– En mulig forklaring på de færre tilfælde af død med aurikellukningen kunne være en følge af de færre blødninger, som vi ser i studiet for denne gruppe. Men det er registrering af død og dødsårsager ikke detaljerede nok i vores registre til at sige noget konkret om ud fra undersøgelsen.
Tilbydes til flere
I fremtiden vil aurikellukning måske blive tilbudt flere patienter som en alternativ behandling til blodfortyndende medicin.
– Et fremtidigt perspektiv vil være at tilbyde behandlingen som standardbehandling til en bredere population – det kunne være til alle de patienter, som ellers ville blive sat i blodfortyndende behandling. En mangeårig langvarig blodfortyndende behandling er nemlig forbundet med en væsentlig risiko for at få alvorlige blødninger, siger Jens Erik Nielsen-Kudsk.
– Studiet her har været et skridt på vejen til at afklare effekterne af behandlingen med aurikellukning, men vi har stadig brug for flere solide studier i form af randomiserede undersøgelser, siger han.
– Studiet har kunnet lade sig gøre med de danske data, fordi vi i Danmark er gode til at registrere og følge op på vores patienter. Vores registre har gjort det muligt at skabe en kontrolgruppe af patienter med atrieflimren, der nøjagtigt ligner patienterne i gruppen, der fik aurikellukning, siger han.
Næste skridt er randomiseret undersøgelse
Det nye studie ligger ifølge Jens Erik Nielsen-Kudsk evidensmæssigt midt imellem en registerundersøgelse og en randomiseret undersøgelse. Næste skridt er derfor en stor randomiseret undersøgelse.
– Vi kører en stor nordisk randomiseret undersøgelse, kaldet ’Occlusion AF’, hvor vi undersøger 750 patienter med forkammerflimren, der tidligere har haft en blodprop i hjernen. I undersøgelsen får patienterne DOAC-midler eller aurikellukning, siger Jens Erik Nielsen-Kudsk og tilføjer, at der er flere andre internationale randomiserede undersøgelser på vej.
Han forklarer hvorfor det er nødvendigt med en randomiseret undersøgelse:
– Hvis vi vil ændre en behandling, der i forvejen er dokumenteret med randomiserede kliniske undersøgelser, til f.eks. at omfatte en bredere patientgruppe, skal vi komme med studier på samme evidensniveau.
Når det er sagt, har man i det nuværende studie gjort et stort nummer ud af at tage højde for de faktorer, der potentielt set kan skævvride undersøgelsens resultater.
– Når man laver en undersøgelse som den aktuelle her, der ikke er et lodtrækningsstudie, er der risiko for bias. Det har vi forsøgt at tage højde for ved at matche en relevant kontrolgruppe, der minder meget om den gruppe, vi undersøger, siger Jens Erik Nielsen-Kudsk.
Og det kan lade sig gøre, fordi patienternes risikoprofil er forholdsvis let at forudsige.
– Ved forkammerflimren, kan man ud fra patienternes sygdomsprofil forudsige risikoen for slagtilfælde og blødning. Vi har ud fra de danske registre skabt en kontrolgruppe med samme risikoscore i forhold til stroke og blødning som gruppen, der fik aurikellukning. Med andre ord har vi selekteret de patienter, der ligner aurikelgruppen bedst muligt, forklarer han.
Den måde at gøre det på hedder en ’propensity score match’ undersøgelse.