Den forebyggende effekt overstiger langt blødningsrisikoen, vurderer professor i karkirurgi og klinikchef Henrik Sillesen.
Patienter med perifer arteriel sygdom i benene (åreforkalkning i benene), har en forhøjet risiko for at få nye blodpropper efter de har gennemgået ballonudvidelse eller bypass (revaskularisering) i benene. De bliver i dag behandlet forebyggende med trombocythæmmende midler som clopidogrel eller hjertemagnyl.
Et nyt studie viser, at hjertemagnyl i kombination med det blodfortyndende lægemiddel rivaroxaban nedsætter risikoen for nye blodpropper i ben og hjerte efter revaskularisering hos patienter med arteriel sygdom – i forhold til behandling med hjertemagnyl alene.
Professor og klinikchef på Karkirurgisk klinik på Rigshospitalet Henrik Sillesen er begejstret for studiets resultater.
– Der er lavet meget få undersøgelser i forhold til medicinsk behandling af den her patientgruppe. Her har vi omsider en undersøgelse, der kigger på patienter med perifere karsygdomme og som viser, at behandlingen gavner patienterne, siger han.
Studiet er publiceret i det anerkendte tidsskrift The New England Journal of Medicine.
Kan hjælpe mange patienter
Kombinationen af 100 mg hjertemagnyl én gang dagligt og 2.5 mg rivaroxaban to gange dagligt efter revaskularisering nedsatte risikoen overordnet set med 15 procent for alvorlige hændelser i form af blodpropper i ben, hjerte og hjerne samt amputation på grund af blodpropper eller død på grund af hjerte-kar-sygdom.
– Det er første gang, at vi har dokumentation for en medicinsk behandling, der virker specifikt i forhold til at forebygge nye blodpropper efter revaskularisering hos patienter med perifer karsygdom. Selvom en nedsat risiko på 15 procent umiddelbart ikke lyder af meget, kan behandlingen forhindre nye blodpropper hos en betydelig del af patienterne, siger Henrik Sillesen og forklarer:
– Studiet viste netop, at hver femte af patienterne fik en ny alvorlig hændelse, og af dem kan vi forebygge mellem hver sjette og hver syvende tilfælde (15 procent, red.). Det svarer til, at hvis vi behandler 30 patienter, forebygger vi ét nyt tilfælde, så det kan få stor betydning, fordi risikoen for en blodprop er så høj.
Hvis man kun så på risikoen for nye blodpropper i benene, blev den nedsat med 33 procent i forhold til behandling med hjertemagnyl alene.
– Dette fund er særlig interessant, fordi langtidsprognosen efter akut blodprop i et ben er meget dårlig med blandt andet stor risiko for amputation, blodprop i hjertet eller død. Vi afventer spændt en særlig analyse af data for de patienter i studiet, siger Henrik Sillesen.
Den 15 procent lavere risiko overordnet set svarede til, at 508 personer fik alvorlige hændelser i den gruppe, der modtog kombinationsbehandlingen, hvorimod 584 personer fik alvorlige hændelser i gruppen, der modtog hjertemagnyl alene, så i alt 76 personer fik gavn af kombinationsbehandlingen.
Flere ikke-alvorlige blødninger
Studiet viste hyppigere blødning hos de patienter, der fik både rivaroxaban og hjertemagnyl: hyppigheden var seks procent for gruppen, der fik kombinationsbehandling og fire procent for gruppen, der fik hjertemagnyl alene.
Henrik Sillesen vurderer, at den forebyggende effekt er langt større end risikoen for blødning.
– Langt de fleste blødninger var ikke alvorlige. Der var ikke flere tilfælde i gruppen, der fik kombinationsbehandling, af blødninger i hjernen eller død forårsaget af blødninger, som ellers kan være forbundet med antikoagulerende behandling. Så det er ikke de alvorlige blødninger, der giver forskellen i de her tal, og den forebyggende effekt overstiger langt blødningsrisikoen, siger Henrik Sillesen.
Alligevel maner han til forsigtighed:
– Man skal ikke negligere blødningsrisikoen men se på den enkelte patient. Min anbefaling vil være at undersøge, om der har været blødningsepisoder før, eller om der er andet, som taler imod at give blodfortyndende behandling til patienten. Hvis en patient har vist tegn på blødning, skal man holde sig fra kombinationsbehandlingen, understreger Henrik Sillesen.
Gavner også andre grupper af patienter
Studiet, der er lavet på 6.500 patienter, er en efterfølger til et tidligere studie af mere end 7.000 patienter med perifer arteriel sygdom. Medicin, dosis og behandling var det samme i de to studier, men hvor det nye studie inkluderede patienter, der indenfor de sidste 10 dage var blevet revaskulariseret, havde patienterne i det tidligere studie stabil sygdom.
– Det tidligere studie viste, at patienter med stabil perifer arteriel sygdom også havde gavn af kombinationsbehandlingen med hjertemagnyl og rivaroxaban. Her blev risikoen for nye blodpropper sænket med næsten 30 procent i forhold til behandlingen med hjertemagnyl alene, fortæller Henrik Sillesen.
Men fordi forekomsten er lavere af nye blodpropper hos patienter med stabil perifer arteriel sygdom, bliver kombinationsbehandlingen ikke anset som effektiv nok til alle i denne gruppe af patienter. Derimod har efterfølgende dataanalyser vist, at visse grupper af patienterne har en større risiko for blodpropper og derfor kan drage særlig fordel af behandlingen.
– Det drejer sig om patienter med stabil perifer karsygdom kombineret med hjertesygdom, sukkersyge, hjertesvigt eller moderat nedsat nyrefunktion. Behandlingen bliver nu anbefalet til de grupper i vejledninger fra European Society of Cardiology og andre Europæiske videnskabelige selskaber, siger Henrik Sillesen.
– Det vil sige, at de patienter også i stabil fase med fordel kan blive behandlet med kombinationsbehandlingen rivaroxaban og hjertemagnyl, siger han.
Fakta om perifer arteriel sygdom
- Perifer arteriel sygdom er en sygdom, der hovedsageligt skyldes aterosklerose med forsnævring eller aflukning af arterier.
- Omkring 100.000 danskere har asymptomatisk sygdom, og 50.000 har symptomgivende underekstremitetsiskæmi. Prævalensen stiger betydeligt med alderen og er angivet til 2 procent blandt 50-60-årige og 6-7 procent blandt 65-75-årige.
- Epidemiologiske studier har vist, at efter 5-10 år har 70-80 procent af patienterne uændrede symptomer, 20-30 procent har forværring af symptomer, og < 5 procent bliver amputeret.
Kilde: DSAM behandlingsvejledning til patienter med perifer arteriel sygdom og Sigvant B et al. J Vasc Surg. 2007 Jun;45(6):1185-91 (brugt til estimat af fordelingen mellem asymptomatisk og symptomatisk PAD).
- 564 patienter med perifer arteriel sygdom, som havde været igennem revaskularisering i benene indenfor de sidste 10 dage, blev randomiseret til enten 100 mg hjertemagnyl plus 2.5 mg rivaroxaban to gange dagligt eller 100 mg hjertemagnyl plus placebo.
- Risikoen for alvorlige hændelser (blodprop i ben, hjerte eller hjerne samt amputation på grund af blodpropper eller død forårsaget af hjerte-kar-sygdom) var 15 procent lavere hos patienter, der fik rivaroxaban sammenlignet med placebo.
- Risikoen for blodpropper i benene var 33 procent lavere hos patienter, der fik rivaroxaban sammenlignet med placebo.
- Risikoen for blødning var signifikant højere hos patienter, der fik rivaroxaban (6 procent) sammenlignet med placebo (4 procent), men der sås ikke flere alvorlige blødninger i gruppen, der fik rivaroxaban.
Tidligere studie med rivaroxaban og aspirin hos patienter med perifer arteriel sygdom: