Virksom behandling til hjertesvigtspatienter med bevaret pumpefunktion

Hjertesvigtspatienter med nedsat pumpefunktion kan have gavn af behandling med SGLT-2 hæmmere, der startede som en behandling for type-2 diabetes men i dag også gavner nyre- og hjertepatienter. Nu får hjertesvigtspatienter med bevaret pumpefunktion samme mulighed for behandling, da Det Europæiske Lægemiddelagentur netop har udvidet godkendelsen af et SGLT-2 hæmmer præparat til også at omfatte den gruppe af patienter.  

Udvidelsen er baseret på et randomiseret studie med 5988 patienter med klasse II-IV hjertesvigt og venstre ventrikel uddrivningsfraktion på mere end 40 %. Patienterne blev behandlet med 10 mg Empagliflozin oven i deres sædvanlige behandling og blev fulgt i tre år. Det primære endepunkt var et kombineret endepunkt af kardiovaskulær død og indlæggelse for hjertesvigt.  

Studiet viste, at det er muligt at forebygge indlæggelser hos patienter med hjertesvigt med bevaret pumpefunktion. Studiets hovedresultater er publiceret i det højt estimerede New England Journal of Medicine.  

”Studiet er yderst relevant, fordi omkring en fjerdedel af vores patienter med hjerteinsufficiens har bevaret pumpefunktion. Tilstanden er forbundet med nedsat livskvalitet, symptomer og reduceret livslængde, og vi har ikke tidligere haft mulighed for medicinsk behandling til den gruppe af patienter,” siger Morten Schou, der er professor, overlæge og formand for Hjertesvigtsudvalget i Dansk Kardiologisk Selskab. 

Efterfølgende er publiceret data omhandlende livskvalitet fra studiet. Her undersøger man, hvordan behandling med Empagliflozin i et år påvirkede livskvaliteten hos patienter med hjertesvigt og bevaret pumpefunktion. Studiet – som er publiceret i tidsskriftet Circulation – viste, at behandlingen havde en hurtig, positiv og vedvarende indvirkning på livskvalitet relateret til at have hjertesvigt.  

”De to publikationer viser tilsammen, at vi – med den forståelse vi har af lidelsen i dag – kan forebygge hjertesvigtsindlæggelser og forbedre livskvaliteten hos rigtig mange patienter, der har hjertesvigt og bevaret pumpefunktion. Og det er rigtig positivt,” siger Morten Schou.

Succeskriteriet er færre indlæggelser

I studiet betød behandlingen, at færre patienter opnåede et kombineret endepunkt af kardiovaskulær død og indlæggelse: 13.8 % af patienter i behandlingsgruppen og 17.1 % af patienter i placebogruppen blev indlagt på grund af hjertesvigt eller døde af kardiovaskulære årsager.  

Det svarede til, at behandlingen reducerede risikoen for det kombinerede endepunkt med 21 procent (Hazard Ratio: 0.79). Tilsvarende blev færre indlagt på grund af hjertesvigt: 8.6 % i behandlingsgruppen og 11.8 % i placebogruppen. Det svarede til en risikoreduktion på 29 % (HR: 0.71).  

Derfor er det hovedsageligt antallet af indlæggelser, der forklarer forskellen mellem grupperne i det kombinerede endepunkt.  

”Der er ingen tvivl om, at det, der driver det kombinerede endepunkt, er indlæggelserne. Patienter med hjertesvigt med bevaret pumpefunktion er en heterogen patientgruppe, der fejler rigtig mange andre forskellige ting end deres hjertelidelse. Vi forstår ikke sygdommen særlig godt, og derfor vil et fornuftigt succeskriterie være at forebygge indlæggelser – f.eks. på grund af vand i lungerne – og at forbedre patienternes livskvalitet,” siger han.   

Behandlingen påvirkede ikke risikoen for kardiovaskulær død: 7.3 % af patienterne i behandlingsgruppen og 8.2 % i placebogruppen døde af kardiovaskulære årsager svarende til en risikoreduktion på 9 % (HR: 0.91). 

Klinisk relevante resultater

Hvilke hjertesvigtspatienter med bevaret pumpefunktion, der mere præcist skal tilbydes behandling med SGLT-2 hæmmer, er ikke klart. 

”Alle hjertesvigtspatienter med bevaret pumpefunktion, der samtidig har dårlige nyrer og diabetes, har allerede en indikation på SGLT2 hæmmer. Derudover må vi kigge på den enkelte patient, og her vil det altid være et skøn, om behandlingen er relevant,” siger Morten Schou og giver nogle eksempler.  

”Hvis det er hjertesvigt, der dominerer sygdomsbilledet, hvor væskeophobning og åndenød skønnes at kunne blive bedre, eller det er en ældre patient, der har været indlagt for hjertesvigt og har sparsom komorbiditet, da kan SGLT-2 hæmmer behandling være relevant. Hvis derimod rygsmerter eller KOL fylder mest for patienten, er det måske knap så relevant,” siger han. 

Han vurderer, at resultaterne bestemt er klinisk relevante. Forskellen i indlæggelser mellem behandlings- og placebogruppe svarer til en absolut forskel på 3.2 % af patienterne eller at 31 patienter skal behandles i 36 måneder for at forebygge en hjertesvigtsindlæggelse.  

”Den risikoreduktion i hjertesvigtsindlæggelser er indenfor den størrelsesorden, vi kender fra andre terapiområder, og som vi har fundet acceptabel – både i forhold til hvad der er til gavn for patienten og for samfundet,” siger Morten Schou og tilføjer:  

”I lyset af, at vi ikke så en effekt på risikoen for den kardiovaskulære dødelighed, understreger studiet også hvor kompliceret en tilstand hjertesvigt med bevaret pumpefunktion er. Det er noget, vi bliver nødt til at forske videre i. Og vi bliver samtidig nødt til at være ydmyge og sige, at vi ikke forstår lidelsen godt nok.”  

”Måske er tiden inde til at sige, at vi skal sætte os som mål at reducere genindlæggelser for hjertesvigt og forbedre livskvaliteten i denne patientgruppe og kigge efter undergrupper, hvor vi kan teste nye behandlinger med henblik på at reducere den kardiovaskulære dødelighed,” siger Morten Schou.