Er der nok fokus på hjertesvigtpatienter, der bliver småtspisende? Og hvad kan man som fagperson gøre ved det? Hjerteforeningen giver gode råd til, hvordan du som fagperson kan hjælpe en småtspisende hjertesvigtpatient.
Kosten kommer ofte ikke i første række, når en hjertesvigtpatient bliver behandlet. Men for de hjertesvigtpatienter, der ender med at blive småtspisende, er det en alvorlig sag. Derfor sætter Hjerteforeningen nu fokus på emnet med en faglig artikel.
Baggrunden er, at Hjerteforeningen oplever en del henvendelser fra hjertesvigtpatienter eller deres pårørende, der efter en indlæggelse ringer til Hjertelinjen med bekymringer om et sparsomt madindtag.
”En hustru ringer f.eks. og fortæller, at hendes mand ikke har spist de sidste 10 dage, fordi han har madlede. Under indlæggelsen blev der handlet medicinsk på selve hjertesvigtet, men der blev ikke taget hånd om det ernæringsfaglige,” fortæller Lotte Juul, der er diætist i Hjerteforeningen.
Det er heller ikke unormalt, at hjertesvigtpatienter med svært hjertesvigt ringer til Hjerteforeningen og fortæller, at de er blevet henvist til at tabe sig i vægt.
”Under samtalen viser det sig måske, at patienten i virkeligheden har madlede, er småtspisende og ikke får dækket behovet for protein og energi. Her kan baggrunden måske være, at væskeophobning i kroppen er med til at kamuflere underernæring og proteinmangel, så patienten fremstår overvægtig men reelt er underernæret,” siger Lotte Juul.
”Hvis du er kræftpatient, er der meget fokus på, at du får kvalme af behandlingen og kan tabe vægt utilsigtet. Det ved stort set alle. Men indenfor hjertesvigtområdet er opmærksomheden ikke helt den samme, og det kan få konsekvenser for den enkelte. Pårørende er derfor ikke godt nok klædt på til at vide, hvilken kost der gavner efter indlæggelsen, og nogle gange bliver det også overset i sundhedsvæsenet.”
Nedsat appetit ved hjertesvigt skyldes flere faktorer, der arbejder sammen og gør det svært for mange med hjertesvigt at få tilstrækkelig næring.
- Inflammation, som er en del af kroppens reaktion på hjertesvigt, kan forstyrre sultsignaler og mindske lysten til at spise.
- Hjertets nedsatte pumpeevne reducerer blodtilførslen til fordøjelsessystemet, hvilket kan gøre fordøjelsen langsommere og give ubehag.
- Væskeophobning i kroppen, som ofte forekommer ved hjertesvigt, kan føre til oppustethed, kvalme og en følelse af mæthed, selv efter små måltider, og væsken kan også sætte sig i tarmvæggen og forværre ubehaget.
- Psykiske faktorer som depression og stress samt bivirkninger fra medicin som kvalme og ændret smagssans kan yderligere reducere appetitten.
- I alvorlige tilfælde kan kroppen begynde at tabe muskel- og fedtmasse, hvilket yderligere forværrer appetitløsheden.
Kilde: Forskningschef i Hjerteforeningen Gunnar Gislason.
Klædes på til vejledning
Hvordan det står til ude på hjertesvigtklinikkerne, har Hjerteforeningen spurgt Elin Fredsted Petersen om, der er sygeplejerske og formand for interessegruppen ’SIG-hjertesvigt’ under dansk sygeplejeråd. Til daglig arbejder hun som sygeplejefaglig leder af hjertesvigtklinikken på Vejle Sygehus.
”Generelt i hjertesvigtklinikkerne er kosten ikke det, der vægtes højest. Det er den medicinske behandling og evnen til at håndtere sin sygdom, der har størst fokus. Det er også vigtigere end livsstilsændringer, der ikke har helt det samme fokus som hos patienter med iskæmi. Men hvis en hjertesvigtpatient er småtspisende, er det vigtigt, at vi får det adresseret, for det kan blive alvorligt,” siger Elin Fredsted Petersen.
Hun vurderer, at personalet rundt omkring på landets hjertesvigtklinikker er opmærksomme på de patienter, der bliver småtspisende, men at problemet måske ligger et andet sted.
”Jeg vil mene, at vi i vores en-til-en samtaler i hjertesvigtklinikkerne opdager, hvis en patient er eller bliver småtspisende og taber sig, fordi vi ser patienterne hver anden til tredje uge og taler meget om vægt og væskeophobning,” siger Elin Fredsted Petersen.
”Jeg vil også mene, at vi generelt set handler på det, vi ser. Men det kan selvfølgelig diskuteres, om vi har tilstrækkelig viden til at hjælpe patienterne godt nok videre. Og om der er fokus nok på, hvor vigtigt det er at handle på det.”
”Jeg vil ikke afvise, at vi kan blive bedre til at vejlede patienter med nedsat appetit, end vi er i dag – patienterne udgør en relativt lille gruppe af den samlede gruppe af hjertesvigtpatienter, og det er op til den enkelte hjertesvigtsygeplejerske at opdatere sin viden på området,” forklarer Elin Fredsted Petersen.
Lang ventetid på diætist
Der er også et andet problem, der trænger sig på. At få en samtale med en diætist, kan have lange udsigter.
”En mulighed kunne være, at vi i højere grad henviser de småtspisende hjertesvigtpatienter til samtale med en diætist. Udfordringen hos os og mange andre steder er bare, at diætisterne har ventetider på tre til fire måneder eller mere. En samtale så langt ude i fremtiden giver ikke nogen mening for en småtspisende patient. Hvis vi skal hente noget på kosten, er det løb kørt om fire måneder,” siger Elin Fredsted Petersen.
”Men hvis man har mulighed for at samarbejde med en diætist, vil det selvfølgelig være det optimale at gøre. Et alternativ kunne være gruppeundervisning med en diætist omkring kost til hjertesvigtpatienter. Det afprøver vi i øjeblikket hos os i Vejle.”
Kan ende i ond spiral
At det er vigtigt hurtigst muligt at adressere ernæringsproblematikker hos patienter med hjertesvigt, er der ingen tvivl om hos forskningschef i Hjerteforeningen Gunnar Gislason, der også er professor i kardiologi ved Københavns Universitet og overlæge og forskningschef på Gentofte Hospital.
”Det er super vigtigt, fordi i den fase, hvor du som hjertesvigtpatient er dårlig, tærer du på kroppens ressourcer. Hvis du taber muskelmasse og organvæv, vil dit udgangspunkt være dårligere, når du skal i gang med en genoptræning for at komme dig og få et bedre funktionsniveau. Så vil det tage længere tid,” siger han.
”Især for ældre er det svært at genopbygge muskelmasse. Derfor er det vigtigt, hvis man er småtspisende, at man på anden vis får de næringsstoffer, man har brug for, f.eks. fra energi- og proteinrig kost eller proteinholdige drikke.”
Lotte Juul supplerer:
”Det kan gå rigtig stærkt under sygdom, hvis en person er underernæret, og det kan hurtigt ende i en ond spiral, hvis vi ikke tager hånd om ernæringsindsatsen. Jo tidligere vi tager fat i problemstillingerne, jo nemmere er det at vende dem. Når først en person ikke har spist i 14 dage eller tre uger, kan det betyde muskeltab, nedsat funktionsniveau, lav energi og svær træthed,” siger hun.
Når en hjertesvigtpatient bliver småtspisende, kan det også være tegn på, at sygdommen har nået et vendepunkt, forklarer Elin Fredsted Petersen:
”Det kan være tegn på, at vi skal tænke palliation. At appetitten svigter, er helt klart også et billede, vi ser i det terminale forløb.”
Hun understreger, at lige gyldigt hvor i forløbet patienten befinder sig, skal man altid tale kost til småtspisende med en patient, der har mistet appetitten og taber sig. Kosten har f.eks. betydning for at fastholde funktionsniveau og give energi til samvær i den sidste tid.
Små portioner og konsistens
Lotte Juul forklarer her, hvordan diætister arbejder med en ernæringsindsats til småtspisende hjertesvigtpatienter.
Særligt ved svært hjertesvigt er nogle af udfordringerne, at sygdommen kan medføre et behov for at sove mange timer hver dag, så tiden til at spise bliver begrænset. Eller kan gøre det svært at spise, hvis vejrtrækningen er påvirket af åndenød, fordi det kræver meget luft at spise og tygge samtidig.
”Overordnet set handler det om at sikre, at patienten får både energi og protein nok. Diætistens arbejde går ud på at sikre energitilførslen – at patienten får de kalorier, der er brug for, specielt med fokus på protein for at fastholde muskelmassen så vidt muligt. Man er nødt til at skære ned på grøntsager og fuldkorn og i stedet skrue op for fødevarer som kærnemælk, koldskål, fisk og æg for at få energi- og proteinindtaget op.”
”Det handler også om at spise små overkommelige portioner, fordi mange mister appetitten ved store portioner. Faktisk siger man 6-8 små måltider i løbet af en dag.”
”Dernæst er vi nødt til at kigge på, hvad den enkelte er udfordret af og lave en tilpasset, individuel ernæringsindsats: Er kvalmen det altoverskyggende problem? Er det at få luft, mens man spiser? Eller er det at sove for mange timer?” forklarer Lotte Juul.
Endelig er madens konsistens vigtig.
”Det kan være svært at få tygget maden, når vejrtrækningen bliver påvirket, når du spiser. Derfor er det vigtigt at finde ud af, hvilken konsistens personen bedst tåler.”
Kold eller varm mad?
Hvis der er tale om kvalme, hjælper det nogle gange at tænke i smagssanserne surt, sødt, salt og bittert, eller om maden skal være varm eller kold.
”Der kan være forskel på, hvilke smage, man tåler bedst. Rigtig mange har lyst til noget syrligt f.eks. koldskål med en citronagtig, syrlig smag, fordi sødt let kan blive vammelt og kvalmende,” siger Lotte Juul.
”Flere tåler kold mad bedre end varm mad, fordi duftene ved varm mad kan give kvalme. Kold mad f.eks. smørrebrød kan være nemmere at spise, så det er ting, man kan undersøge sammen med patienten.”
Og så kan man drikke sig til en del af proteinerne.
”Jeg optager en kostanamnese sammen med patienten og den pårørende og vejleder på baggrund heraf. Her får jeg en fornemmelse af madmønstrene og sammenholder det med de ernæringsmæssige udfordringer, den enkelte står med, f.eks. madlede, åndenød eller væskeophobning.” siger Lotte Juul.
Kosten tilpasses den enkeltes behov. Det kan være alt fra små supper, en lille omelet, koldskål, en skål med nødder og mandler eller ristet brød, der tåles bedre, fordi det smuldrer i munden. Måske er en ernæringsrecept fra lægen på proteindrik en idé eller at drikke mere mælk til måltiderne.
Små skridt
Elin Fredsted Petersens rådgivning om kost til hjertesvigspatienter baserer sig ifølge eget udsagn på en basal viden om ernæring, der er udbygget med specifik viden om kost til småtspisende hjertesvigtpatienter. Hun pointerer, at sygeplejersker ikke har diætisternes ekspertviden på området og derfor hverken kan lave diætbehandling eller kostplaner.
”Jeg taler med patienterne om, hvad de får at spise, så jeg får en idé om, hvorvidt den enkelte patient er småtspisende, og vi taler mere generelt om kostråd med fokus på at bringe protein- og energiniveauet op og spise mange små måltider,” fortæller hun om sin praksis.
”Her tager jeg udgangspunkt i de udfordringer, patienten oplever, og ser på, hvordan vi kan gøre indsatsen bare en smule bedre. Vi er nødt til at gå små skridt med de her patienter, fordi de ofte er virkelig belastede af deres sygdom,” forklarer Elin Fredsted Petersen.
”Hos os bruger vi pjecer og A4-sider udarbejdet af diætister med forslag til protein- og energirige fødevarer, der har en konsistens, som gør det nemt at tygge og fordøje – f.eks. fisk i stedet for kød og havregrød eller yoghurt om morgenen frem for brød.”
Hun opfordrer andre hjertesvigtsygeplejersker til selv at søge den nødvendige viden.
”Det må være op til den enkelte sygeplejerske, der ikke har den tilstrækkelige viden, at blive opdateret. Heldigvis findes der rigtig mange steder pjecer med tips og tricks og kostforslag til småtspisende patienter.”
Hjertesygeplejersker kan ikke som diætister lave diætbehandling med kostanamnese og kostplan. Men de kan give generelle vejledende råd om kost. Hjerteforeningens diætist Lotte Juul giver her tips til, hvordan du som sygeplejerske kan hjælpe en småtspisende hjertesvigtpatient videre.
- Spiser du som du plejer? – samme portion, det halve eller det kvarte?
- Har du haft et vægttab indenfor den sidste uge?
- Får du de anbefalede 6-8 måltider?
- Er du udfordret på kvalme, madlede, væskeophobning eller åndenød?
- Smage – er det nemmere at spise fx surt end sødt, bittert og salt?
- Konsistens – er det nemmere med flydende konsistens end fast?
- Temperatur – er det nemmere med kold mad end varm mad?
- Proteinrige fødevarer. Får du godt med æg, skyr, mælk, fisk og kylling?
- Energirige fødevarer. Får du godt med olie, mayonnaise og remoulade?
Tag udgangspunkt i de udfordringer, patienten oplever.
Hvad lykkes og hvad lykkes ikke?
Hvor på dagen kan indsatsen blive bedre, end den er i forvejen?
Behandling af underernæring vejer altid tungere end den hjertesunde kost.
Kilde: Diætist i Hjerteforeningen Lotte Juul
Læs artiklen:
Se også Hjerteforeningens vejledningsfilm om, hvordan udfordringerne kan gribes an i hjemmet:
Anbefalingen af hjertesund kost versus kost til småtspisende afhænger af sygdomsgraden af hjertesvigt.
Let grad af hjerteinsufficiens NYHA I og NYHA II:
Appetitten er sjældent påvirket, og kosten tager derfor udgangspunkt i den hjertesunde kost:
- Mættet fedt ombyttes til umættet fedt
- 350 g fisk per uge, heraf 300 g fede fisk
- 600 g frugt og grønt dagligt
- 75 g fuldkorn dagligt
- 25-30 g nødder og mandler dagligt
Svær grad af hjerteinsufficiens NYHA III og NYHA IV:
Energibehov og kostsammensætning skal planlægges individuelt af en diætist med udgangspunkt i patientens ernæringsproblematikker ifølge retningslinjer for sygehuskost og kost til småtspisende. Fokus skal være på seks til otte små måltider over dagen og mad med større energi- og proteintæthed.
Kilde: Diætist i Hjerteforeningen Lotte Juul og artiklen Diætbehandling ved hjerteinsufficiens, Hjerteforeningen 2024.