Mættet fedt – en hjørnesten i forebyggelse af hjerte-kar-sygdom

Siden 1960 har anbefalingen om at reducere indtaget af mættet fedt været anbefalet internationalt. Den samlede evidens viser en sammenhæng mellem et højt indtag af mættet fedt og en øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Reduktion af mættet fedt har derfor været en hjørnesten i forebyggelsen af hjerte-kar-sygdomme. De officielle kostanbefalinger angående mættet fedt har i adskillige lande, herunder Danmark og ifølge WHO (World Health Organization), på baggrund af disse studier anbefalet, at max. 10% af energien bør stamme fra mættet fedt. 

De senere år er der dog blandt en række forskere sået tvivl om evidensen bag disse anbefalinger, og om mættet fedt er så skadeligt, som man tidligere har troet i forhold til at øge risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Ernæringsforskningen er et dynamisk felt og åbner hele tiden op for nye fund. Hjerteforeningen følger nøje med i forskningen på området og vil i denne artikel forsøge at samle op på evidensen, de videnskabelige kontroverser, men også hvor der er konsensus. 

Konklusionen er dog forsat, at selv om der de seneste år er publiceret en række studier, der viser at mættet fedt fra nogle fødevarer ikke er så skadeligt som hidtil antaget mangler vi stadig viden. Gennem de sidste 50-60 år har studier støttet anbefalingen om at reducere mættet fedt i kampen mod hjerte-kar-sygdomme. Der er derfor forsat brug for tungtvejende og konsistent evidens til at underkende at mættet fedt har en betydning for udviklingen af hjerte-kar-sygdomme og førend et sådant skift kan have betydning for anbefalingerne. Der er dermed behov for mere robuste og konsistente resultater, kontrollerede randomiserede studier og meta–analyser heraf, således at den samlede litteratur på området peger i den samme retning. Så længe det ikke er tilfældet, følger vi i Hjerteforeningen debatten med stor opmærksomhed, men finder endnu ikke tilstrækkeligt grundlag for at ændre på mange års solide anbefalinger. 

Den samlede litteratur støtter stadig op om de officielle kostråd og andre nationale og internationale instansers anbefalinger om at skære ned på mættet fedt til fordel for umættet fedt (Mozaffarian et al. 2010, Kris-Etherton et al. 2018, Schwingshackl et al. 2018, Arnett et al.  2019, Mazidi et al. 2020). 

Hjerteforeningens anbefalinger lægger sig op af de internationale og nationale anbefalinger om at reducere mættet fedt ned til max 10 E% og erstatte det med umættede fedtsyrer og fuldkorn.

Hvad er kontroverserne?

Siden offentliggørelsen af de nationale officielle kostråd om at reducere mættet fedt har nyere videnskabelige studier sat spørgsmålstegn ved, om mættet fedt er så skadeligt, som man tidligere har troet. Et af de studier, der har sået tvivl om sammenhængen mellem indtag af mættet fedt og risiko for hjerte-kar-sygdomme, er gennemført på baggrund af 21 observationelle studier og konkluderer, at der ikke er nogle sammenhæng mellem et høj indtag af mættet fedt og risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom (Siri-Tarino et al. 2010). En række andre syste- matiske reviews og meta-analyser har ligeledes stillet sig kritiske over for kostrådet om at begrænse mættet fedt i forhold til udvikling af død af alle årsager, død af hjerte-kar-sygdom, iskæmisk hjertesygdom, hjerte-kar-sygdom, og diabetes 2 (de Souza el al. 2015, Ramsden et al. 2016, Harcombe et al. 2017, Astrup et al.2019). Der er enighed om, at mættet fedt fører til en stigning i LDL–kolesterol og at LDL- kolesterol har en kausal rolle i forhold til hjerte-kar patogenesen (Ference et al. 2017). En direkte sammenhæng mellem et højt indtag af mættet fedt som årsag til en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme er dog ikke fuldt etableret. Der er altså uenighed om i hvilken grad den kolesterolsænkende effekt på LDL- kolesterol via reduktion af mættet fedt er prædiktiv for en reduceret risiko for hjerte-kar-sygdomme.  

Nogle studier indikerer ligeledes, at en reduktion udelukkende vil føre til en reduktion i store LDL-partikler som har vist en mindre stærk sammenhæng med risikoen for hjerte-kar-sygdomme sammenlignet med små LDL-partikler. Samtidig med at de små LDL- partikler er mindre påvirkelige af mættet fedt fra kosten (Astrup et al. 2020, Krauss & Kris-Etherton, 2020). Selv om store LDL- partikler er mere kolesterolrige har de ifølge studierne altså den svageste association til risikoen for hjerte-kar-sygdom (Boren et al. 2020). Studier indikerer at Apo-B kan være en bedre prædiktor for hjerte-kar-sygdom. Denne stiger også ved et øget indtag af mættet fedt (Grundy et al. 2018, Sniderman et al. 2019).  

Nogle forskere mener, der er store individuelle forskelle på effekten af en reduktion af mættet fedt og at det kun er hos individer med dyslipidæmi og i høj risiko for hjerte-kar-sygdomme som vil have fordel af en reduktion af mættet fedt i forhold til risikoen for hjerte-kar-sygdom (Krauss & Kris-Etherton 2020). 

Kritikerne af de gældende anbefalinger peger også på, at der ikke er robust nok evidens for de gældende anbefalinger om en reduktion på ned til 10 E% og der pågår dermed en diskussion om hvor langt ned og ved hvilken grænse den generelle anbefaling skal være (Krauss et al. 2020). Desuden påpeges det, at nogle studier indikerer en beskyttende effekt af mættet fedt på fx slagtilfælde (Kang et al. 2020, Zhu et al. 2019).  

De fleste af ovenstående studier er dog meta–analyser af prospektive observationelle studier, hvor man har set på effekten af mættet fedt på risikoen for hjerte-kar-sygdom og ikke samtidig har set på, hvad det udskiftes med, hvilket er muligt i kliniske studier, og vil fejlagtigt konkludere, at der ikke er nogen effekt af mættet fedt på risiko for hjerte-kar-sygdom (Jakobsen et al. 2009, Chowdhury et al. 2014). 

Det ser ud til, at det er typen af fedtsyrer og det der træder i stedet for mættet fedt ved en reduktion, der har betydning for studiernes konklusioner om hvorvidt mættet fedt er skadeligt eller ej.

Typen af fedtsyrer og effekten på hjerte-kar-sygdomme

Det har vist sig, at typen af fedtsyrer fremfor det totale fedtindtag har en større betydning ift. at forebygge hjerte-kar-sygdomme. Dietary Guidelines Advisory Committee i USA afsluttede i 2015 en stor rapport, som konkluderede, at der ikke er belæg for at reducere kostens totale indhold af fedt. Dette støttes op i andre instansers guidelines – også de nordiske (Piepoli et al. 2016, Sacks 2017, National råd for ernæring 2017). Her peges på, at gevinsten opnås ved at reducere indtaget af mættet fedt, specielt laurinsyre, myristinsyre og palmitinsyre. Det totale fedtindtag bør dog ikke overstige 35 E%, da det er associeret til et større indtag af mættet fedt og kalorier (Piepoli et al. 2016). 

I de nordiske næringsstofanbefalinger fra 2012 er der af samme grund mere fokus på typen af de enkelte fedtsyrer fremfor det totale fedtindtag (NNR 2012).  

Hjerteforeningen følger de nordiske næringsstofanbefalinger, dvs. at kostens fedtindhold af hensyn til reduktionen af risikoen for hjerte-kar-sygdom bør følge nedenstående anbefalinger. 

Læs mere om de forskellige fedtsyrer her 

Et observationelt studie publiceret i Lancet viste, at et højt indtag af kulhydrater var associeret med en højere risiko for død, mens total fedt og de enkelte typer af fedtsyrer var forbundet med en lavere risiko (Dehghan et al. 2017). Studiet viser, at man får en bedre beskyttelse mod hjerte-kar-sygdomme, hvis man får begrænsede mængder af mættet fedt, end hvis man bytter dette ud med simple kulhydrater som ris, hvidt brød og sukker. Begrænsningen ved dette studie er, at der ikke er skelnes mellem typen af kulhydrater og dermed om det er fuldkorn eller andre typer kulhydrater som raffinerede kulhydrater. 

Når man skal vurdere sundhedseffekterne af forskellige typer fedt, ser man blandt andet på, hvordan fedtet påvirker kroppens kolesterol, og hvordan det hænger sammen med risikoen for at få hjerte-kar-sygdomme. Og endelig fokuserer man i den videnskabelige diskussion om mættet fedt i høj grad på, hvad der bør erstatte det mættede fedt. Virkningen på hjerte-kar-sygdomme vil sandsynligvis afhænge af kilderne til mættet fedt, og hvad man vælger at spise i stedet for – altså hvad mættet fedt erstattes med, hvis man reducerer indtaget.  

Erstatning ved reduktion af mættet fedt og effekten på hjerte-kar-sygdomme

En række studier peger på, at gevinsten ved at reducere indtaget af mættet fedt i høj grad afhænger af, hvad der spises i stedet for. Udskiftning af mættet fedt med kulhydrater – specielt raffinerede reducerede ikke risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme, hvorfor reduktion i indtaget af mættet fedt ikke bør erstattes af raffinerede kulhydrater og tilsat sukker, men med en kombination af polyumættede n-6 og n-3 fedtsyrer samt fuldkornsprodukter. Dog uden at overskride energibehovet (Farvid et al. 2014, Li et al. 2015, Hooper et al. 2015, Mensink et al. 2016, Piepoli et al. 2016, National råd for ernæring 2017, Sacks et al. 2017, Clifton et al. 2017, Forouhi et al. 2018). 

Meta–analyser, der evaluerer effekten af udskiftning af mættet fedt med polyumættede fedtsyrer (PUFA), fandt signifikante fordele. Ovenstående figur viser ændringer i total dødelighed ved isokalorisk udskiftning fra forskellige typer fedt. Særligt udskiftning med PUFA har en kolesterolsænkende effekt og en positiv effekt på dødeligheden når man udskifter 5 % af energien fra mættet fedt med 5 % af energien fra PUFA – efterfulgt af monoumættede fedtsyrer (MUFA) (Jakobsen et al. 2015, Wang et al. 2016; Mensink et al. 2016). Studiet viser en 25 % reduktion for PUFA, 10 % for MUFA og 9 % for udskiftning med fuldkorn (Wang et al. 2016). 

Nogle forskere pointerer dog, at det ikke er vist om det er mættet fedt der er skadeligt, eller om det er den øgede mængde PUFA der giver ændringer i risiko og total dødelighed og derved virker beskyttende, samtidigt med at mættet fedts effekt på hjerte-kar-sygdomme er neutral. Altså om de fordele der ses skyldes stigningen i indtaget af PUFA fremfor reduktionen af mættet fedt per se (Krauss et al. 2020). Der er således god evidens for, at en reduktion i mættet fedt til fordel for PUFA har en positiv effekt på hjerte-kar-sygdomme og død. Men at denne sammenhæng muligvis er mindre for slagtilfælde og hjertesvigt (Dietary Guidelines Advisory Committee, 2020). I et nyere systematisk Cochrane review fandt man, at en reduktion af mættet fedt til fordel for umættede fedtsyrer hos raske personer gav en reduceret risiko for hjerte-kar-sygdomme – om end man ikke så en reduceret risiko på død og der ikke var en sammenhæng mellem blodprop og slagtilfælde (Hooper et al. 2020).  

Polyumættede fedtsyrer
Studier viser en overbevisende dokumentation for, at n-6 (omega-6 fedtsyrer) sænker risikoen for korornar hjertesygdom, mens n-3 (omega-3 fedtsyrer) sænker risikoen for død af hjerteinfarkt. Der er generel evidens for, at reduktion af mættet fedt i kosten udskiftes med PUFA, og at det reducerer LDL og død af alle årsager (Farvid et al. 2014, Tapsell et al. 2016, Wang et al. 2016).   

På trods af, at tidligere studier har vist, at erstatning af mættet fedt med n-6, reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdomme (primært ved at have en gavnlig effekt på lipidprofilen), så er der sidenhen blevet sået tvivl om validiteten og konklusionerne af nogle af de oprindelige studier (Ramsden et al. 2013, Ramsden et al. 2016), da en re-analyse af data fra disse studier  viste, at et højt indtag af n-6 øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme (Ramsden et al. 2010, Ramsden et al. 2013, Ramsden et al. 2016). Dette fund sammenholdt med mangel på randomiserede studier der har kunne påvise en sundhedsmæssig gevinst af n-6 har ført til debat om hvorvidt man skulle anbefale et reduceret indtag af n-6.

Den samlede evidens peger dog på, at et højt indtag af n-6 har en gavnlig eller neutral effekt på risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme. Der er en tendens til, at de observationelle studier finder en association mellem et højt indtag af n-6 og en reduceret risiko for hjerte-kar-sygdomme og død af hjerte-kar-sygdomme (Marklund et al. 2019, Li et al. 2020). Omvendt er der en tendens til, at de kliniske studier ikke finder nogle sammenhænge mellem et øget indtag af n-6 og risiko for hjerte-kar-sygdomme (Hamley 2017, Hooper et al. 2019). Dog ses der en generel bedring af lipidprofilen i form af et reduceret niveau af kolesterol i blodet (Hooper et al. 2019). Samtidigt er nationale og internationale instanser enige om, at der ikke er evidens for at ændre anbefalingerne for n-6 på nuværende tidspunkt og at der ikke er evidens for en skadelig effekt (Mach et al. 2020, Sacks et al. 2017).  

Noget tyder på, at de potentielle gavnlige effekter ved et højt indtag af n-6 primært fås ved et højt indtag af linolsyre, som hovedsageligt findes i vegetabilske olier, som fx rapsolie, solsikkeolie, etc. Andre vegetabilske olier, som de tropiske planteolier (kokosolie, palmekerneolie mv.) anbefales ikke, da de har et meget højt indhold af mættet fedt (90 %), ingen n-3 fedtsyrer og et meget lavt indhold af n-6 fedtsyrer.  

Blandt PUFA skelnes der mellem langkædede fedtsyrer (linolsyre, linolensyre, arachidonsyre) og meget langkædede fedtsyrer (eicosapentaensyre og docosahexaensyre), hvor sidstnævnte kun fås fra fisk og marine alger (herunder tang). Disse fedtsyrer kan nedsætte risikoen for pludselig død som følge af blodprop i hjertet og blodprop i hjernen (slagtilfælde). Holdepunkterne herfor er bedst hos personer, der allerede har symptomer på åreforkalkning og svagere hos raske personer. Det anbefales ifølge Hjerteforeningen og de officielle kostråd at alle spiser 350 gram fisk om ugen, hvor 200 gram heraf bør være fede fisk, da de har et højt indhold af n-3. Har du fået konstateret en hjerte-kar-sygdom, anbefales det imidlertid, at du spiser 300 gram fed fisk om ugen.  

Der er i dag blandt nationale og internationale instanser overvejende enighed om, at der på nuværende tidspunkt ikke er evidens for at anbefale en optimal ratio for n-3/n-6 PUFA. Hvorfor der hellere bør fokuseres på at opnå et højt indtag af både n-3 og n-6 fremfor at fokusere på at opnå en bestemt ratio (NNR 2012, Mach et al. 2020). 

Monoumættede fedtsyrer
Studier viser generelt, at MUFA har en positiv effekt på kolesterolniveaet, hvor HDL-niveauet stiger og LDL-niveauet falder, når de erstatter mættet fedt og simple kulhydrater (Mensink et al 1992; Sacks et al. 2017), men der er lille evidens for, at MUFA reducerer risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme (Piepoli et al. 2016; Hooper et al. 2020; Zhu, Bo, and Liu 2019). Indtaget af MUFA korrelerer ofte med indtaget af mættet fedt, da en af kilderne til MUFA er animalsk fedt. Studier fremhæver dog, at der er evidens for, at MUFA fra planter, fx olivenolie og nødder, er forbundet med en reduceret  risiko for hjerte-kar-sygdomme (Zong et al. 2018; Zhuang et al. 2019; Guasch-Ferré et al. 2019), jf. den forebyggende effekt af middelhavskosten (Estruch et al. 2018). På denne baggrund ses det, at der blandt internationale instanser i nogen grad stadig anbefales erstatning af mættet fedt med MUFA, men samtidigt anerkender de, at effekten i forhold til risiko for at udvikle eller dø af hjerte-kar-sygdomme er mindre, sammenlignet med fx PUFA (Piepoli et al. 2016; Sacks et al. 2017). I forlængelse heraf peger et nyt Cochrane review på, at der ikke er tilstrækkelige data til at konkludere noget omkring effekten af erstatning af mættet fedt med MUFA på risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme (Hooper et al. 2020). Dette kan forklare hvorfor anbefalinger om indtag af MUFA ikke er så fremtrædende i de internationale anbefalinger. På baggrund af konsistent dokumentation for den positive effekt af middelhavskosten på hjerte-kar-sygdomme og de fødevarer med et højt indhold af MUFA som indgår som en del af middelhavskosten, anbefaler Hjerteforeningen at mættet fedt begrænses til fordel for dels fødevarer rige på PUFA, men også fødevarer rige på MUFA som nødder, mandler, avocado, frø og kerner og olier – især i olivenolie. 

Forskellige kilder til mættet fedt og effekten på hjerte-kar-sygdomme

Nye studier peger på, at det kan være relevant ikke kun at se på mættet fedt som en gruppe. Det ser ud til, at mættet fedt har forskellig virkning på risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme afhængig af hvilken type fedtsyrer, der er tale om og afhængig af, hvilke fødevarer fedtsyrerne optræder i (Astrup et al. 2020). 

Man skal altså se på den hele fødevare og dens sammensætning af fedtsyrer samt øvrige indholdsstoffer og hvordan den samlede fødevare har effekt på risikoen for hjerte-kar-sygdomme. En del forskning foreslår, at forskellige typer af mættet fedt kan have forskellig effekt på din risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Fx viser nyere studier, at mørk chokolade, på trods af et højt indhold af mættet fedt, har en positiv indvirkning på risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Her mener man at det er den mættede fedtsyrer stearinsyren der i den mørke chokolade bidrager til den positive effekt. Man skal dog være opmærksom på, at alle fødevarer indeholder mange forskellige typer af mættet fedt, samt at det ikke nødvendigvis er mættet fedt per se, men måske andre indholdsstoffer, der i samspil med eller alene, har betydning for risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdomme. Et højt indtag af æg anses for at have en neutral indvirkning, mens uforarbejdet kød synes at have en neutral eller negativ virkning. Indholdet af forskellige typer af mættede fedtsyrer er altså forskelligt fra fødevare til fødevare og der er videnskabelig dokumentation for, at forskellige typer af mættede fedtsyrer har divergerende effekter på hjerte-kar-sygdomme (Wang & Hu, 2014). 

Enkelte studier har undersøgt sammenhængen mellem indtag af mættet fedt fra forskellige fødevarekilder og helbred (de Oliveira Otto et al. 2012, Praagman et al. 2016a, Praagman et al. 2016b, Liu et al. 2018). Fortolkningen af resultaterne fra disse studier er imidlertid ikke klar, da effekten af mættet fedt ikke kan adskilles fra effekten af de øvrige næringsstoffer i den pågældende fødevarekilde. Vi ved altså endnu ikke præcist hvad det er for nogle sammenhænge der er mellem kostkomponenterne i fødevarerne. Der mangler derfor flere underbyggende studier for endeligt at understøtte dette. Lige nu er der derfor ikke grundlag for at fremhæve noget mættet fedt frem for andet. Det er dog bedre at udskifte fx kød med fede fisk og udskifte chokolade med nødder. 

[hjf-shortcodes_factbox title=”Fødevarematricer”]Mad består af forskellige næringsstoffer som en del af en kompleks struktur af vand, fiber, vitaminer, mineraler osv. Dette bliver kaldt madvarens food-matrix eller fødevarematricer. I tidligere studier har man forsøgt at knytte enkelte næringsstoffer til sundhedseffekter, som begrundelse for den fundne effekt på diverse udfald.
De seneste år har ernæringsforskningen imidlertid flyttet fokus fra effekten af indtag af enkelte næringsstoffer på helbredet til effekten af indtag af hele fødevarer. Effekten af en fødevare er sandsynligvis ikke kun bestemt af fødevarens sammensætning (fx indholdet af mættet fedt og andre næringsstoffer), men også af fødevarens struktur (fx fast struktur versus flydende), der har betydning for fordøjelse og absorption af næringsstofferne og andre indholdsstoffer. Det betyder at en fødevares effekt på helbredet sandsynligvis ikke bestemmes alene ud fra indholdet af næringsstoffer og andre indholdsstoffer. I nyere studier er man derfor begyndt at se på effekten af hele fødevarer, i stedet for næringsstoffer hver især og hvilken betydning samspillet af de forskellige kostkomponenter har ift. til sundhedseffekterne. [/hjf-shortcodes_factbox]