Ikke nok patienter får kolesterolsænkende behandling

Selvom kolesterolsænkende behandling er en udbredt og veldokumenteret behandling til personer med hjerte-kar-sygdomme og forhøjet kolesterol, er det langt fra alle, der opnår behandlingsmål svarende til det niveau, som anbefales af guidelines.

Det viser et dansk registerstudie publiceret i tidsskriftet Plos One. Studiet inkluderede 12.000 højrisiko patienter med hjerte-kar-sygdomme i perioden 2010-2015. Patienterne blev fulgt i to år, og formålet var at undersøge hvor stor en andel, der opnåede en sænkning af deres LDL kolesterolniveau til under 1.8 mmol/L, som på det tidspunkt var det anbefalede behandlingsmål.

Annette Kjær Ersbøll, der er statistiker og professor i epidemiologi ved Statens Institut for Folkesundhed på Syddansk Universitet, er førsteforfatter på studiet. Hun fortæller, at selvom man i studiet så en positiv udvikling fra 2010 til 2015 i andelen, der fik kolesterolsænkende behandling, er andelen overraskende lav.

”Det er bekymrende, at halvdelen af patienterne inkluderet i 2015 i løbet af de næste to år ikke fik sænket deres LDL kolesterolniveau til under guidelineniveau på 1.8 mmol/L og dermed opnåede deres behandlingsmål. Vi ved, at et kolesterolniveau over guidelineniveau øger risikoen for at udvikle nye hjerte-kar events,” siger hun.

”For de patienter, der startede i studiet i 2010 så vi, at 40.5 procent indenfor to år opnåede at få reduceret deres LDL kolesterol niveau til under 1.8 mmol/L, hvor det for patienter inkluderet i 2015 var steget signifikant til 50.6 procent.”

Mere end 70 procent ikke i mål

Hjerteforeningens forskningschef og professor i kardiologi Gunnar Gislason, der også er medforfatter på studiet, er enig.

”Med de gode muligheder, vi har til rådighed i dag for kolesterolsænkende behandling, burde en større andel af patienterne kunne opnå deres behandlingsmål. Det må betegnes som det, vi kalder ’missed opportunities’,” siger han.

Kigger man kun på det første halve år efter inklusion i studiet, var andelen af patienter, hvor kolesterolniveauet kom ned under 1.8 mmol/L, blot 13 procent for de patienter, der blev inkluderet i 2010 og 23 procent i 2015.

”At mere end 70 procent i studiet efter et halvt år ikke opnåede et behandlingsmål svarende til guidelineniveau, er alt, alt for mange. Indenfor kardiologien siger vi netop, at man i løbet af et halvt år med kolesterolsænkende behandling gerne skal have opnået et kolesterolniveau svarende til guidelineniveau,” siger Gunnar Gislason.

Han medgiver, at studiets data ligger en del år tilbage og derfor ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af situationen i dag. Alligevel er der ikke plads til optimisme.

”I dag er det guidelineanbefalede behandlingsmål 1.4 mmol/L og altså lavere og sværere at opnå, end da registerstudiet blev udført. Så selvom man kan håbe på, at den positive udvikling er fortsat, kan jeg godt frygte, at det samlede billede ikke har ændret sig væsentligt.” siger han.

Ifølge Gunnar Gislason handler det om at få styr på strategien.

”Studiet illustrerer, at vi ikke bruger de behandlingsmuligheder til fulde, som vi har til rådighed. Vi er nødt til at have en klar strategi for, hvordan vi får patienterne i mål. Det inkluderer hvem, der er ansvarlig – er det f.eks. egen læge eller sygehuset – og hvilken medicinsk behandling samt livstilsintervention man vil anvende og tilbyde patienten.”

”Hvis patienten afsluttes til egen læge, er det vigtigt at have en klar behandlingsstrategi, som egen læge kan læne sig op ad, med blandt andet mål for lipidsænkning og niveau af LDL. Man kunne også i højere grad involvere familie og ægtefælle så det bliver et fælles projekt at hjælpe patienterne i mål,” uddyber Gunnar Gislason.

Forskelle mellem sygdomsgrupper

I studiet kiggede man nærmere på, hvad der kunne ligge til grund for, at ikke alle fik initieret en kolesterolsænkende behandling. Og her trådte et interessant billede frem, fortæller Annette Kjær Ersbøll.

”Vi delte deltagerne op på type af hjerte-kar-sygdom, og her så vi store forskelle på andelen af deltagere, der fik kolesterolsænkende behandling,” forklarer hun.

”Andelen var markant højere hos patienter med blodprop i hjertet (73 procent), blodprop i hjernen (67 procent) eller ustabil angina pectoris (44 procent) sammenlignet med resten af patienterne,” siger Annette Kjær Ersbøll.

Andelen var 20 procent hos patienter med stabil angina pectoris + koronar angiografi eller CT-koronar angiografi, 13 procent hos patienter med perifer arteriel sygdom, 2 procent hos patienter med koronar arteriel bypass grafting og 3 procent hos patienter med perkutan koronar intervention.

Gunnar Gislason er ikke begejstret for de store forskelle mellem sygdomsgrupperne og den lave andel, der får kolesterolsænkende behandling i nogle af grupperne, som studiet viser.

”Det er dybt problematisk, at vi ikke tager hånd om at initiere kolesterolsænkende behandling for f.eks. patienter med stabil angina pectoris og perifer arteriel sygdom. F.eks. er hjørnestenen i perifer arteriel sygdom behandling af risikofaktorer som kolesterol, blodtryk, rygestop og gangtræning, der kan virke lige så godt som operation, hvis ikke bedre,” siger han.

”Kolesterolsænkende behandling kan forebygge forværring af hjerte-kar-sygdom og at patienten får et nyt event, så det er afgørende, at vi får fokus på vigtigheden af kolesterolsænkende behandling til de grupper også,” siger han.

Ikke nok får intensiv behandling

Studiet viste også, at andelen af patienter, der fik intensiv behandling, steg signifikant i løbet af studieperioden, hvor intensiv kolesterolsænkende behandling blev givet til 2 procent af deltagerne inkluderet i 2010 i løbet af de første 90 dage efter udskrivelse og til 13 procent af deltagere inkluderet i 2015. De tilsvarende tal indenfor 365 dage efter udskrivelsen var 10 og 33 procent.

”Den intensive behandling ser derfor ud til at være steget markant fra 2010 til 2015, og det er da positivt, men igen er det kun en tredjedel, der får intensiv behandling,” siger Annette Kjær Ersbøll.

Gunnar Gislason opfordrer til, at man ikke tøver med intensiv behandling.

”Generelt er vi blevet bedre til at anvende mere potente statiner fra starten af. Vi ved nogenlunde hvor stor en effekt, vi kan forvente af de enkelte præparater og doser, og derfor er ingen grund til at holde sig tilbage,” siger Gunnar Gislason.

Ved intensiv behandling forstås minimum to receptindløsninger af et kombinationspræparat eller minimum to receptindløsninger af statiner eller minimum to receptindløsninger af statiner og en receptindløsning af ezetimibe eller to receptindløsninger af statiner og en receptindløsning af et ikke-statin præparat.