Hvorfor falder borgere fra i kommunal hjerterehabilitering?

Selvom hjerterehabilitering nedsætter dødelighed og genindlæggelser og forbedrer livskvaliteten for de borgere, der deltager, viser internationale studier et stort frafald på mellem 17 og 39 procent. Men hvad frafaldet nærmere skyldes, er uklart.

”Vi ved reelt set ikke ret meget om årsager til frafald i kommunal hjerterehabilitering – hverken her i Danmark eller internationalt set, fortæller Maiken Bay Ravn, der er kandidat i folkesundhedsvidenskab og ph.d.-studerende ved forsknings- og konsulenthuset DEFACTUM i Region Midtjylland.

Derfor har hun sammen med DEFACTUM undersøgt årsager til frafald i hjerterehabiliteringen i en kvalitativ audit (se fakta) baseret på en analyse af elektroniske omsorgsjournaler fra i alt 118 borgere, der var frafaldet hjerterehabiliteringen i fem kommuner i Region Midtjylland.

I studiet så hun også på betydningen af udflytningen fra hospital til kommuner, hvor Region Midtjyllands hjerterehabilitering har været kommunalt baseret siden 2017 i overensstemmelse med anbefalinger fra de store sundhedsorganisationer.

”WHO anbefaler rehabilitering tæt på borgerens hjem for blandt andet at gøre det muligt at fastholde et arbejde. Men vi ved reelt set ikke ret meget fra litteraturen om, hvad konsekvenserne er af at flytte rehabiliteringen ud i kommunerne,” siger Maiken Bay Ravn.

Studiet viste, at årsager til frafald kunne opdeles i fire forskellige emneområder: selve indholdet i rehabiliteringsprogrammet (44 borgere), logistik (20 borgere), intrapersonelle faktorer (41 borgere) og kliniske faktorer (28 borgere). Hver borger kunne opgive flere årsager til frafald.

Patientundervisning skal prioriteres

Den hyppigste årsag til frafald på grund af selve indholdet i programmet handlede om, at nogle borgere foretrak at træne selv.

”Flere borgere gav udtryk for, at de hellere ville træne selv derhjemme. Eller at de var fysisk aktive i forvejen i deres dagligdag – f.eks. i det lokale fitnesscenter – og gerne vil fortsætte med deres sædvanlige aktivitet.”

Farvel til rehabiliteringen betød dog også, at borgeren ikke deltog i den del af programmet, der vedrørte patientundervisning.

”Notaterne i de elektroniske omsorgsjournaler fortalte os ikke, om de pågældende borgere havde et ønske om at deltage i patientundervisningen. Men da lige præcis patientundervisning kan være gavnligt for dem, der ønsker at træne på egen hånd, vil det fremover være et fornuftigt indsatsområde at motivere og opfordre de borgere til deltagelse i patientundervisning,” siger Maiken Bay Ravn.

Hun uddyber, at patientundervisning kan være gavnlig, dels fordi man møder andre hjertepatienter, og dels fordi patientundervisningen giver viden om livet med hjertesygdom, og hvordan man håndterer sygdommen. Studier viser også, at patientundervisning kan forbedre livskvalitet og reducere yderligere hjertetilfælde.

Andre mindre hyppige årsager til frafald på grund af programmets indhold var f.eks. følelsen af, at man ikke fik noget ud af at deltage i programmet, eller at man tidligere havde gået på et rehabiliteringshold.

Transport ikke et problem

International litteratur viser, at lang transport ofte er en barriere for deltagelse i rehabilitering. Derfor var det overraskende, at transport ikke optrådte som en hyppig årsag til frafald i det danske registerstudie.

”Vi tolker det som en indikator for, at udflytningen til kommunerne har reduceret transportelementet, simpelthen fordi rehabiliteringen er flyttet tættere på borgerens hverdagsliv, og at borgeren derfor har lettere ved at integrere det i dagligdagen,” siger Maiken Bay Ravn.

Selvom udfordringer med transport ikke vejede tungt på frafaldsstatistikken, var logistik stadigvæk en hyppig årsag til frafald.

”Nogle borgere faldt fra, fordi planlægning af både familieliv og arbejde simpelthen fyldte for meget. I nogle tilfælde følte borgeren et pres fra arbejdsgiver for at komme tilbage til arbejdet. De oplevede det som overvældende både at håndtere logistikken og det at komme tilbage til arbejdsmarkedet,” forklarer Maiken Bay Ravn.

Studiet omfattede fem kommuner i Region Midtjylland, der varierede med hensyn til størrelse og populationsdensitet, så både land- og byområder var repræsenteret.

Fysisk aktivitet er ubehageligt

Notaterne i de elektroniske patientjournaler viste, at forskellige personlige forhold kunne ligge til grund for fravalg af rehabilitering.

Hun forklarer, at nogle borgere ikke længere følte sig syge og derfor ikke følte, at rehabiliteringen var et tilbud, som var målrettet dem. Andre borgere følte så stort et ubehag ved den fysiske træning, at de fravalgte rehabiliteringen.

”For en person, der ikke er vant til at træne, kan fysisk aktivitet føles meget ubehagelig og i nogle tilfælde som en alt for stor udfordring. Ømme muskler dagen efter kan f.eks. være en helt ny oplevelse og vække bekymring,” forklarer hun.

Endelig kan psykiske udfordringer som angst, depression eller stress ligge til grund for at vælge rehabiliteringen fra.

”Psykiske udfordringer følger ofte i kølvandet på det at have fået en blodprop – blandt andet fordi det kan være en stor omvæltning at skulle finde tilbage til hverdagen igen efter at have fået en hjertesygdom. For nogle personer kan det fylde så meget, at de ikke har overskud til at deltage i rehabiliteringen,” forklarer Maiken Bay Ravn.

Ømme muskler er normalt

Studiet viste også, at hjertepatienterne fejlede mange andre ting udover deres hjertesygdom.

”Komorbiditeter fyldte rigtig meget for mange af borgerne – i overensstemmelse med den internationale litteratur – og var en hyppig årsag til frafald,” fortæller Maiken Bay Ravn.

”Træthed og manglende energi var også hyppige årsager til frafald – at personen ikke har energien eller skal sove mere, end han eller hun har været vant til. Det er en almindelig følgevirkning efter en blodprop at have mindre energi og at være mere træt, og for nogle personer fylder trætheden så meget, at de ikke har overskud til at deltage i rehabilitering,” tilføjer hun.

Et fremtidigt indsatsområde kan derfor være at fokusere på, at fysisk aktivitet på sigt kan være med til at reducere træthed og manglende energi.

”Det kan måske være med til at motivere til deltagelse i rehabiliteringen og til at være fysisk aktiv,” siger Maiken Bay Ravn.

”Vi skal også fremhæve, at hvis borgeren ikke er træningsvant, er det vigtigt at få tilpasset træningen, så det bliver overskueligt. Men vi skal også forklare, at det er helt normalt at være øm i musklerne dagen efter, og at det ikke er farligt at have ømme arme eller ryg næste dag,” siger Maiken Bay Ravn.

Vil spørge patienterne

Sideløbende med studiet fik Maiken Bay Ravn de sundhedsprofessionelle til at give deres bedste bud på, hvordan et godt hjerterehabiliteringsforløb kunne tilrettelægges for borgeren.

Det gjorde hun ved hjælp af to fokusgruppediskussioner med i alt 11 sundhedsprofessionelle, hvor de diskuterede fire fiktive cases. For beskrivelse af metode og resultater se faktaboks (studie 2).

Næste skridt er at få undersøgt borgernes perspektiver i forhold til frafald i hjerterehabiliteringen.

”Vi er i gang med et studie, hvor vi interviewer borgere og patienter om deres perspektiver på og erfaringer med sektorskiftet fra hospital til kommune. Vi vil undersøge, om sektorskiftet har påvirket deres beslutning om at deltage i rehabiliteringen, forklarer Maiken Bay Ravn.

Hun understreger, at forskningsprojektet kun har været muligt, fordi de sundhedsprofessionelle har gjort et stort dokumentationsarbejde.

”For os forskere har det haft en enorm betydning, at de sundhedsprofessionelle i kommunerne er grundige til at notere og dokumentere. Det har gjort projektet muligt,” siger hun.

FAKTA

Metode studie 1: kvalitativ audit

• Kvalitativ audit af patienters elektroniske omsorgsjournaler fra fem kommuner. Data omfattede notater vedrørende årsager til frafald.
• Databasen HjerteKomMidt blev brugt til at identificere alle borgere med iskæmisk hjertesygdom, som frafaldt hjerterehabiliteringen i løbet af 2018.
• Studiet inkluderede 118 borgere, der var frafaldet hjerterehabiliteringen.
• Studiet er publiceret her.

Audit betyder direkte oversat ’revision’ eller ’høring’ og kan beskrives som et redskab til systematisk faglig gennemgang og vurdering af en afgrænset faglig praksis med henblik på at udvikle praksis.

Kilde: ’Audit’, Forsknings- og konsulenthuset DEFACTUM.

Metode studie 2: Fokusgruppediskussioner

• To fokusgruppediskussioner med i alt 11 sundhedsprofessionelle fra fem kommuner i Region Midtjylland.
• I alt fire fiktive cases blev diskuteret med henblik på at få de sundhedsprofessionelles perspektiver på hvordan et kommunalt hjerterehabiliteringsforløb bedst kan faciliteres.
• Studiet er publiceret her.

Hovedresultater:

Det er vigtigt, at:

• der skabes en god relation til borgeren allerede fra den indledende kontakt.
• vedblive med at forsøge kontakt til de borgere, der udebliver til første besøg.
• tilgangen til borgeren er personcentreret, motiverende og anerkendende med fokus på den enkeltes kompetencer.
• gå i dialog med borgeren og inddrage borgeren i eget forløb.
• indsatsen tilpasses borgerens ønsker og behov i et sammenhængende forløb.
• hjerterehabilitering bliver fremstillet som en integreret del af behandlingen og ikke som et aktivt tilvalg.
• hjerterehabiliteringen tales op gennem hele forløbet – både på hospital og i kommuner.
• frafald i rehabilitering sker på et informeret grundlag.
• være inddragende og byde velkommen til nye på rehabiliteringshold, hvor der er løbende tilslutning.
• arbejdsgiver informeres – eventuelt via en folder – om betydningen af hjerterehabilitering for medarbejderen. Det kan motivere arbejdsgiver til at støtte medarbejderen i forløbet.
• praktiske informationer som behov for tolkebistand gives videre f.eks. via genoptræningsplaner fra hospitalerne.