Den nyeste opdatering af ESC’s dyslipidæmi‑guideline giver ikke anledning til at ændre kurs – men den rummer vigtig ny viden, som bør tænkes ind i den kliniske praksis.
”Det er ikke et paradigmeskifte, men der er vigtig viden, vi bør tage ind i klinikken.”
Det siger læge og ph.d.-studerende Jakob Knold om den fokuserede opdatering, som European Society of Cardiology, ESC, kom med i august 2025 af deres dyslipidæmi guideline fra 2019.
Han forsker i arveligt forhøjet kolesterol ved Hjertemedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital.
”Kolesterolsænkende behandling er fortsat en veldokumenteret og effektiv strategi – både til patienter med kendt hjerte-kar-sygdom og til dem med forhøjet risiko,” understreger han.
Jakob Knold peger på fire ændringer i opdateringen:
- Lp(a) skal bruges mere aktivt i risikovurderingen.
- Risikoværktøjet SCORE2/SCORE2-OP er opdateret og bruger nu non-HDL-kolesterol som supplement til LDL-kolesterol ved risikovurdering.
- Der er kommet et behandlingsalternativ til patienter med bivirkninger af statin.
- Kosttilskud som fx røde gærris og fiskeolier frarådes som kolesterolsænkende forebyggende behandling mod hjertekarsygdom ‒ på grund af manglende evidens for en klinisk effekt.
Lp(a) kan tippe balancen
Lp(a) er en kendt risikomarkør for blodpropper. ESC’s opdaterede guideline anbefaler nu, at Lp(a) indgår i den samlede vurdering af kardiovaskulær risiko ‒ sådan som danske hjerteafdelinger allerede gør.
”Hvis Lp(a) er over 105 nmol/L, bør det indgå i risikovurderingen hos alle voksne. Er værdien forhøjet, bør man ‒ afhængig af øvrig baggrundsrisiko ‒ overveje behandling med statin, hvis patienten ikke allerede får det,” siger Jakob Knold.
Det gælder især patienter, der ligger på grænsen til medicinsk behandling i den gul/orange zone i SCORE2/SCORE2OP, hvor man kunne tænke sig at forsøge med kosttiltag først. Her vil et Lp(a) over 105 vægte til fordel for hurtigere opstart af kolesterolsænkende behandling versus at afvente effekt af kosttiltag og livsstilsændringer.
Jakob Knold forklarer, hvorfor det er vigtigt:
”Hver femte af os har forhøjede Lp(a)-niveauer. Da et forhøjet niveau i sig selv øger blodproprisikoen, kan vi let komme til at undervurdere en patients samlede risiko, hvis vi ikke inddrager Lp(a) i vurderingen.”
ESC anbefaler at overveje måling af Lp(a) mindst én gang i livet, da niveauet er genetisk bestemt og stabilt. Det er endnu ikke rutine i Danmark.
To store studier undersøger desuden, om sænkning af Lp(a) med nye lægemidler kan forebygge blodpropper. Resultater forventes i 2026.
Grøn zone + Lp(a) >105 nmol/L: ingen ændring.
Gul-orange zone + Lp(a) >105 nmol/L: kolesterolsænkende behandling bør overvejes.
Case:
En 73-årig mand har non-HDL-kolesterol på 3,9 mmol/L, er ikke-ryger og har et systolisk blodtryk på 114 mmHg.
I SCORE2-OP aflæses hans 10-års risiko for kardiovaskulære hændelser til 8 %. Det placerer ham i den gul-orange zone, hvor livsstilsændringer anbefales.
Hvis manden samtidig har Lp(a) > 105 nmol/L, bør behandling overvejes, fordi forhøjet Lp(a) øger den samlede risiko.
- Opdateret risikoværktøj
Risikoværktøjet SCORE2/SCORE2-OP er opdateret med nye data og et mere præcist mål for skadeligt kolesterol. Fremover indgår non-HDL-kolesterol som supplement til LDL-kolesterol i risikovurderingen. Det er især fordelagtigt ved højrisikopatienter som personer med diabetes.
”Non-HDL-kolesterol omfatter alle de kolesterolpartikler, der bidrager til åreforkalkning ‒ herunder VLDL og IDL. Det kan beregnes som totalkolesterol minus HDL,” forklarer Jakob Knold.
- Ny medicinsk mulighed
Muskelsmerter er en hyppig årsag til, at patienter stopper med statin. Til dem er bempedoinsyre nu et alternativ. Lægemidlet tages som en tablet på 180 mg én gang dagligt.
”Bempedoinsyre giver ikke muskelsmerter, det sænker LDL-kolesterol med cirka 23 % og har vist effekt på hårde endepunkter. Det er ikke lige så potent som statin, men det er et fint alternativ og kan også bruges som add-on behandling for yderligere effekt,” siger Jakob Knold.
- Anbefaler ikke kosttilskud
Den opdaterede guideline fraråder kosttilskud til forebyggende behandling mod hjertekarsygdom – på grund af manglende dokumentation for, at det sænker LDL-kolesterol.
Røde gærris kan sænke LDL-kolesterol med visse rensede højdosis-produkter, men der er ingen dokumentation for en klinisk effekt.
Fiskeolietilskud (DHA + EPA) har heller ikke vist klinisk effekt på LDL-kolesterol.
Plantesteroler sænker kolesteroloptagelsen i tarmen og øger udskillelsen, men der er ikke dokumenteret klinisk effekt.
Tre gode råd
Råd 1. Vi skal behandle dem med størst risiko.
Når vi beregner effekten af en kolesterolsænkende behandling, er patientens udgangspunkt afgørende. Behandling bør især tilbydes patienter med moderat til høj baseline risiko. De opnår den største absolutte risikoreduktion i både LDL-kolesterol og kardiovaskulær risiko.
Råd 2: Tænk på arveligt forhøjet kolesterol.
Mistænk familiær hyperkolesterolæmi hos en ellers rask person med uventede høje kolesterolværdier eller ved tidligere hjerte-kar-sygdom i familien:
- LDL-kolesterol ≥ 5 mmol/l for personer over 40 år
- LDL-kolesterol ≥ 4 mmol/l for personer under 40 år
- Forælder med AMI før 55 år (mænd) eller 60 år (kvinder).
Arveligt forhøjet kolesterol skyldes en genetisk variant, der medfører livslangt forhøjet kolesterol, og bør opspores tidligt.
Råd 3. Skru ned ‒ stop ikke.
Ved statinrelaterede muskelsmerter kan patienten ofte bevare en væsentlig effekt ved at sænke dosis eller tage statin hver anden/tredje dag. De første milligram giver den største kolesterolsænkning.
ESC’s dyslipidæmi opdatering bygger på 12 randomiserede studier og metaanalyser, der er publiceret efter de oprindelige ESC-guidelines fra 2019.
Den danske version af SCORE2/SCORE2-OP er tilpasset af Dansk Cardiologisk Selskab
