Antallet af genindlæggelser kan reduceres indenfor det første år efter en klapoperation ved at tilbyde patienterne et rehabiliteringsforløb.
Hjertesygdom resulterer ofte i akutte indlæggelsesforløb, men for hjerteklapopererede kan det forholde sig anderledes.
”Hjerteklapopererede adskiller sig f.eks. fra patienter med iskæmisk hjertesygdom ved, at man som patient ofte har kendt til sygdommen i lang tid inden operationen, og hvor et langvarigt sygdomsforløb i mange tilfælde har forårsaget et funktionstab,” forklarer afdelingslæge og ph.d. Kirstine Lærum Sibilitz fra Rigshospitalets Afdeling for Hjertesygdomme.
Hun vurderer derfor, at der er god grund til at tro, at rehabiliteringsbehovene for hjerteklapopererede kan adskille sig fra andre hjertepatienter. Og netop derfor har man i et randomiseret lodtrækningsforsøg undersøgt effekten af et rehabiliteringsprogram med træning tre gange om ugen i 12 måneder målrettet netop hjerteklapopererede. I forsøget blev patienterne randomiseret til enten rehabilitering samt sygeplejerskesamtaler med fokus på særlige behov for klapopererede eller sædvanlig opfølgning (se fakta).
Kirstine Lærum Sibilitz er en af forskerne bag studiet. Resultaterne er nu blevet fulgt op af langtidsdata, og her så man en signifikant effekt på antallet af genindlæggelser hos de patienter, der deltog i rehabiliteringsprogrammet.
Se tidligere artikel på fagnet om korttidsstudiet.
”Indenfor 12 måneder blev antallet af genindlæggelser reduceret i rehabiliteringsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Så det tyder på, at der er en sammenhæng mellem at gennemgå et rehabiliteringsprogram og antallet af gange, man bliver genindlagt, indenfor det første år efter en hjerteklapoperation. Efter 24 måneder så vi ingen forskel på grupperne,” siger Kirstine Lærum Sibilitz.
Mere præcist var genindlæggelsesraten signifikant mindre i den gruppe, der havde fået rehabilitering sammenlignet med kontrolgruppen efter 6 måneder: 43 procent versus 59 procent (p=0.03), og efter 12 måneder var den 53 procent versus 67 procent (p=0.04).
”Studiet tyder derfor på, at der er nogle udækkede behov hos patienterne de første måneder postoperativt. Måske især indenfor det første år, hvor de er usikre på, hvad de kan og må. Nogle bliver måske mere forpustede, får rytmeforstyrrelser eller væske om hjertet, og det kan føre til akutte indlæggelser. Hvis patienterne følges i et rehabiliteringsforløb, er de i kontakt med sundhedspersonale, der kan vejlede dem, og som måske opdager en tilstødende lidelse, inden det kommer til en akut indlæggelse,” siger Kirstine Lærum Sibilitz og tilføjer:
”Genindlæggelser er vigtige at forebygge, fordi hver genindlæggelse er forbundet med et funktionstab og øget dødelighed.”
Ingen forbedring i fysisk kapacitet
Langtidsdata viste til gengæld ingen forbedringer i patienternes fysiske kapacitet.
”Korttidsstudiet viste en forbedring i fysisk kapacitet efter fire måneder og en lav forekomst af alvorlige bivirkninger. Med andre ord viste det, at patienterne godt kan tåle at træne efter en hjerteklapoperation, og det bekræftede, hvad vi allerede har set i observationelle studier. I langtidsstudiet derimod så vi ingen vedvarende effekt af den fysiske kapacitet efter 12 måneder,” forklarer Kirstine Lærum Sibilitz.
”Det skyldes måske, at interventionen ikke var lang nok eller ikke var målrettet nok mod det, patienterne har brug for. Det kan også skyldes designet af studiet, hvor interventionen kun var designet til at måle effekten på den korte bane,” siger hun.
Heller ikke selvrapporteret mentalt helbred, der i langtidsstudiet blev målt efter 6, 12 og 24 måneder, viste nogen forskel mellem grupperne.
Individuel opfølgning
Hvad sundhedspersonalet skal være særligt opmærksomme på i efterforløbet med klapopererede patienter, fortæller Kirstine Lærum Sibilitz her.
”Vi ser en stor genindlæggelsesrate hos denne patientgruppe, og derfor handler det om at fange dem, der ikke retter sig fuldstændigt klinisk. Vi skal være opmærksomme på at spotte dem med kliniske problemstillinger som rytmeforstyrrelser, og påvirket pumpefunktionen. En vedvarende åndenød kan tyde på væske om hjertet, rytmeforstyrrelser eller at klappen er utæt,” siger hun.
”Og så skal vi være opmærksomme på de patienter, der har helt almindelige rehabiliteringsproblemstillinger såsom forhøjet angst- og depressionscore, og hvis de sover dårligt eller heler dårligt på brystbenet efter en åben operation,” siger Kirstine Lærum Sibilitz.
”Det er vigtigt, at vi bliver ved med at stille spørgsmål ved, om et standard rehabiliteringsprogram giver mening. Fremover kommer vi formentlig til at være mere nysgerrige på at individualisere rehabiliteringen og kigge på, hvad der giver mening i forhold til patienternes livskvalitet og i det store billede samfundsøkonomisk. Det skal kunne betale sig både i forhold til de begrænsede ressourcer og patienterne,” siger hun.
Kirstine Lærum Sibilitz referer til et studie fra Odense, hvor man ved at kategorisere klapopererede patienter alt efter deres risiko for genindlæggelse, kunne reducere genindlæggelsesraten med en fjerdedel. Her blev opfølgningen individualiseret, så patienter i størst risiko blev fulgt op blandt andet ved hjælp af hyppigere samtaler med en sygeplejerske og hyppigere klinisk kontrol med ekkokardiografi.
Mangler viden
Kirstine Lærum Sibilitz peger på, at der mangler rigtig meget viden indenfor rehabilitering – særligt for de mindre patientgrupper, som er dårligt undersøgt og kan have andre behov end de større patientgrupper.
”Nogle af de små patientgrupper bliver større og større, fordi vi bliver bedre til at diagnosticere dem, og derfor burde vi undersøge, hvilke behov de grupper har i forhold til rehabilitering. F.eks. patienter med betændelse i hjerteklappen eller med medfødte hjerteklapsygdomme, patienter med spontan koronar dissektion og patienter med aortasygdomme,” siger hun og nævner nogle af de ting, som vi ikke ved nok om i dag.
”Generelt for rehabilitering ved vi ikke nok om effekten ved at træne patienterne i længere tid og om de sundhedsøkonomiske effekter – altså om det kan svare sig at rehabilitere patienterne i forhold til den patientoplevede livskvalitet. Vi ved heller ikke nok om selve patientperspektivet – hvordan oplever den ældre patient at skulle deltage i et rehabiliteringsprogram, og hvilke behov har patienterne i et rehabiliteringsforløb? siger Kirstine Lærum Sibilitz.
”Også hvilken type af træning og hvilken ’setting’, der virker bedst, ved vi meget lidt om. F.eks. om vi lige så godt kunne tilbyde online træning eller en app, hvor en fysioterapeut fortæller patienterne, hvordan de skal træne,” tilføjer hun.