På Bispebjerg og Frederiksberg hospital kan patienter med fremskredet alvorligt hjertesvigt få behandling i deres eget hjem af sygeplejersker fra et udgående hjerteteam. De første erfaringer med teamet har været positive.

Siden november 2018 har patienter med fremskredet alvorligt hjertesvigt (se inklusionskriterierne under artiklen) fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital kunnet få behandling i eget hjem af et udgående hjerteteam. To specialuddannede sygeplejersker behandler og lindrer, i et samarbejde med den ansvarlige overlæge, hjertesvigtspatienter, som af forskellige årsager ikke kan møde op i ambulatoriet.

Projektet er stadigt nyt, og der har indtil videre kun været 24 patienter tilknyttet teamet. Alligevel tøver afdelingssygeplejersken på hjerteambulatoriet på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Stella Sandfeld, ikke med at kalde det for en succes:

–  Det er nyt projekt, og vi er fortsat i pionerfasen, men vi har efter min mening her at gøre med en temmelig succesfuld historie, med to super engagerede sygeplejersker og en ligeså engageret læge, som brænder for deres arbejde. For slet ikke at tale om en række meget tilfredse patienter og pårørende.


Hjemmebesøg og eksistentielle samtaler
Udgangspunktet for hjerteteamet er, at de besøger patienterne og deres pårørende i eget hjem og taler med dem over telefonen, når det er brug for det. Besøgene tager udgangspunkt i den sygeplejefaglig tilgang ”Familiefokuseret Sygepleje”, en tilgang der lægger vægt på at inddrage patient og pårørende efter eget ønske og ressourcer.

Et centralt punkt i arbejdet er at synliggøre, anerkende og styrke familiens samlede ressourcer til at håndtere hverdagens udfordringer med sygdom. Besøgene består desuden i at vurdere patientens tilstand, justering af medicinen, lindring og forløbsplanlægning og ikke mindst tage de eksistentielle samtaler om det at leve med en uhelbredelig hjertesygdom og den sidste tid.

– Det er meget forskelligt, hvad patienterne har brug for, og behovet kan variere over tid. Nogle har brug for et besøg hver tredje dag, mens andre kan nøjes med et telefonopkald hver 14. dag, forklarer sygeplejerske med klinisk specialfunktion, Ulla Dam-Schmidt, som har været med til at etablere teamet.


Inspiration fra
Aarhus Universitetshospital
Et lignende udgående team på Aarhus Universitetshospital har været inspiration til et udgående hjerteteam på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Tilblivelsen er et resultat af et større palliationsprojekt på afdelingen, et regionalt tiltag om fastholdelse af den erfarne sygeplejerske og endeligt et tværgående projekt imellem lunge-, palliations-, og hjerteafdelingen med fokus på palliative hjemmebesøg. Det er via det sidstnævnte projekt, at direktionen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital har bevilliget hjerteafdelingen 37 ekstra sygeplejersketimer til det udgående team, som man har valgt at fordele på to sygeplejersker.


Erfarne sygeplejersker
De to sygeplejersker er rekrutteret internt og kommer fra henholdsvis hjerteambulatoriet og forskningsafdelingen. Begge har erfaring fra hjertesvigtsområdet og interesse for palliation, og har oven i erfaring med hjemmebesøg og telemedicin.

– Det blev hurtigt klart, at erfaring og mod til at kaste sig ud i nye og uforudsigelige opgaver var afgørende i valget af teammedlemmer, forklarer Ulla Dam-Schmidt og fortsætter:

– Det kræver pondus at tage ud til folks hjem, at tage faglige beslutninger samt selvstændigt at tilrettelægge og koordinere den palliative indsats. Vi har været heldige at få to sygeplejersker ansat, som brænder for palliation, og som er gode til selv at tilrettelægge arbejdet, og med på at afprøve nye ideer og strukturer. Deres inputs har været helt afgørende for den positive måde teamet fungerer på.

De to sygeplejersker har fortsat deres gang i afdeling 50% af tiden, hvilket ifølge Ulla Dam-Schmidt har været af stor betydning for teamets forankring i hele afdelingen og i at gøre teamet kendt blandt alle medarbejdere.


Klædt på til jobbet
Forud for opstarten i november 2018 er gået arbejde med at forberede de to sygeplejersker på opgaven og involvere dem i etableringen af teamet.

Sygeplejerskerne har været på kurser i generel palliation og palliation for hjertesvigtspatienter. Derudover er tværfaglige konferencer med til at styrke dem, sammenholdt med løbende sparring og refleksion med palliations- og lungeafdelingen, der som en del af det samme projekt også har etableret udgående palliationsteams. De tre teams har desuden mulighed for at få støtte og vejledning fra en tilknyttet psykolog, fysioterapeut og socialrådgiver.

– En af årsagerne til, at det er gået så godt, har med måden de to sygeplejersker er klædt på, både kompetencemæssigt og rent fysisk, forklarer afdelingssygeplejerske Stella Sandfeld.

Sygeplejerskerne, som primært tager cyklen ud på hjemmebesøg, kører ikke rundt med en almindelig rygsæk nede fra lageret, men har fået skaterrygsække og er udstyret med egen telefon, visitkort og computer. Det er et helt bevidst valg, forklarer Stella Sandfeld:

– Det er måske en lille ting, men rygsækken gør noget for de to sygeplejersker. Udover at tjene et funktionelt formål, giver den en identitet og en følelse af at være klædt godt på til opgaven både kompetencemæssigt og mentalt.


Samarbejde med hjemmepleje og hospice
Formelt er der forud for opstarten etableret et samarbejde med hjemmeplejen og plejehjem, men også uformelt og helt praktisk har et rigtigt fint samarbejde udviklet sig.

– Det sker gerne, at et plejehjem tager kontakt direkte til sygeplejerskerne for at koordinere et besøg. Det fungerer rigtig godt, og er et resultat af sygeplejerskernes velvilje til at tænke og træde ud af boksen og udvise fleksibilitet, forklarer afdelingssygeplejerske Stella Sandfeld.

Inden for kardiologien har der ikke været tradition for at henvise patienter til hospice, men også her har teamet opnået et positivt samarbejde, forklarer Ulla Dam-Schmidt:

– Samarbejdet med hospicer er til stor glæde for alle parter også de pårørende. Da det stadig er relativt nyt for hospicer at tage sig af hjertesvigtspatienter, er sparingen med hjerteteamet særligt oplagt.


Kommet for at blive
Der er ikke nogen udløbsdato på det udgående hjerteteam, og både Stella Sandfeld og Ulla Dam-Schmidt ser initiativet som noget, der er kommet for at blive.

– Det er vores oplevelse, at hjerteteamet har givet patienterne og de pårørende større tryghed og ro. Det er for tidligt at sige, om vi eksempelvis har forebygget indlæggelser, men det er vores fornemmelse, at dem som bliver genindlagt, har en større faglig begrundelse og ikke bunder i utryghed, fordi sparring på det tværfaglig plan har været mulig inden indlæggelsen, siger Ulla Dam-Schmidt.

– Det her er kommet for at blive, og på sigt tror jeg, at det udgående team vil være at betragte som en helt almindelig del af det arbejde, vi tilbyder på et hjerteambulatorie, slutter afdelingssygeplejerske Stella Sandfeld.

 

Palliationskurser brugt i det udgående hjerteteam

Region Hovedstadens 6-dages kursus ”Palliation på basisniveau”. Kurset er målrettet den palliative indsats på basisniveau, og bygger videre på sundhedsprofessionelles egne kompetencer på feltet.

REHPA – Videncenter for Rehabilitering og Palliations temadag om palliation til mennesket med hjertesvigt.

 

Patientkriterier for det udgående hjerteteam

 Patienter med fremskredent kronisk hjertesvigt (uanset ætiologi), der

  • Har en forventet restlevetid <1 år, men ikke kandidat til hjertetransplantation eller LVAD, og
  • Har LVEF35% trods maksimalt tolerable hjertesvigtsbehandling i mindst 3 måneder, og
  • Mere end 1 akut indlæggelse på grund af dekompensation, som udløste behov for injektion af diuretika eller anden medicinsk behandling gennem de seneste 6 måneder, til trods for optimal behandling jævnfør guidelines, og
  • Opfylder minimum to af følgende kriterier:
  • Persisterende NYHA (III- IV) igennem 3 mdr.
  •  defineret som ufrivilligt ikke ødematøse vægttab ≥6% af samlede kropsvægt over de foregående 12 måneder (eller body Mass index < 18,5 kg/m2)
  • Hypotension og/eller aftagende nyrefunktion, som betyder at den antikongestive behandling ikke længere tolereres (eksempelvis, at mindst 2 af 3 præparater (ACE-ARB /MRA/betablokker) tolereres i mindre end 25% af anbefalede maksimaldosis)
  • Gentagen ICD terapier (shock eller ATP) trods forsøg på optimering af device

 

Læs mere om hjertesvigt her