Kosttilskud og hjerte-kar-sygdom

– Hvordan kan jeg være mere kritisk ift. eventuel anvendelse af naturmedicin og kosttilskud, når jeg har (en patient med) en hjerte-kar-sygdom?

Af Susanne Bügel, Institut for Idræt og Ernæring, Rolighedsvej 26, 1958 Frederiksberg C.

Indledning

Lovgivningsmæssigt opdeles kosttilskud og naturlægemidler i tre grupper; nemlig 1. Kosttilskud, 2. Naturlægemidler og 3. Stærke Vitaminer og mineraler. Kosttilskud betragtes som mad og hører derfor under fødevareloven, mens naturlægemidler og stærke vitaminer og mineraler betragtes som medicin og hører under lægemiddelloven.  Nogle præparater kan forhandles både som kosttilskud og som naturlægemiddel, det gælder blandt andet ginseng, ginkgo biloba, tranebær og hvidløg (Astrup et al., 2015). Kosttilskud og stærke vitaminer og mineraler har ingen krav til dokumenteret virkning, mens der på naturlægemidler stilles krav om præparatets kliniske effekt.

I det følgende gennemgås kosttilskud og naturlægemidler så vidt muligt hver for sig. Der gives eksempler på anbefalinger og dosis-respons af kosttilskud, evidensbaseret dokumentation for virkning, naturlægemidler med mulig effekt på hjertekarsygdomme, og eksempler på interaktioner med lægemidler.

Formålet med dette lille skriv er at give eksempler på hvordan man kan forholde sig kritisk til et område hvor markedsføring, reklamer, lovprisninger i ugeblade, alternative behandlere og velmenende bekendte hver især bidrager til at fremme brugen af oftest udokumenterede tilskud, som i bedste fald er uden effekt og i værste fald kan have utilsigtede virkninger.

Danskernes forbrug af kosttilskud

Danskernes har generelt et højt forbrug af kosttilskud. Mere end 50 % af mænd og kvinder over 50 år indtager et eller flere kosttilskud dagligt. Tendensen er at indtaget stiger ved øget alder, og at flere kvinder end mænd tager kosttilskud. Således er det omkring 80 % af kvinder over 66 år der tager kosttilskud. Størstedelen af de kosttilskud der indtages er af typen multivitamin og mineral tilskud, på anden pladsen ligger fiskeolie efterfulgt af kalcium +/- vitamin D. Cirka 10 % af befolkningen indtager plantebaserede kosttilskud.

Tabel 1 lister nogle af de meget anvendte plantebaserede kosttilskud:

Tabel 1. De mest almindelige plantebaserede kosttilskud.

Anbefalede og faktiske indtag af mikronæringsstoffer

Når man kalder vitaminer og mineraler for essentielle er det fordi de er livsvigtige og skal tilføjes regelmæssigt gennem kosten eller via kosttilskud. Får man ikke tilstrækkeligt udvikler man mangelsymptomer og mangelsygdomme og i yderste konsekvens kan man dø af vitamin- eller mineralmangel. Tilsvarende kan der ved for høje indtag af vitaminer og mineraler opstå forgiftningssymptomer, sygdomme og død. Vi taler om at der er en U-formet sammenhæng mellem sygdomsrisiko og indtag af mikronæringsstofferne, således at der både er en øget risiko for sygdom og død ved et meget lavt indtag, men også ved et meget højt indtag. Som eksempel kan nævnes at der for kalciums vedkommende er fundet en U-formet sammenhæng mellem indtag af kalcium og død af alle årsager; død af hjertekarsygdom; død af iskæmisk hjertesygdom og død af slagtilfælde (Michaelsson, Melhus, Warensjo Lemming, Wolk, & Byberg, 2013). Lignende U-formede sammenhæng ses, med få undtagelser, for stort set alle de fedtopløselige vitaminer og mineraler.

Figur 1: U – formet sammenhæng.

De Nordiske Næringsstofanbefalinger (2012) giver anbefalinger for det næringsstofindhold man bør bestræbe sig på at opnå i en gennemsnitskost over mindst en uge. Anbefalingerne er baseret på den til det givne tidspunkt eksisterende videnskabelige evidens (Nordic Council of Ministers, 2012).

Samtidig med at der angives estimeret behov (ER) og anbefalet dagligt indtag (ADI), så angives også en nedre grænse (LL) og en øvre grænse (UL) for indtag. Disse indikere grænserne for det laveste og højeste indtag som kan indtages uden risiko for at næringsstoffet giver anledning til enten mangel eller forgiftningssymptomer (Nordic Council of Ministers, 2012).

Ligesom Fødevareinstituttet, DTU opgør hvor mange danskere der indtager kosttilskud, så undersøger de også med jævne mellemrum danskerne kostvaner og hvor meget danskerne indtager af de forskellige næringsstoffer. I tabel 2 kan man se anbefalingerne og de aktuelle indtag af henholdsvis mineraler og vitaminer for raske voksne kvinder og mænd. Som det ses i tabellen er der kun to næringsstoffer raske, voksne dansker indtager for lidt af gennem kosten nemlig jern og vitamin D.

De Nordiske Næringsstofanbefalinger for vitaminer, mineraler og sporelementer samt det gennemsnitlige indtag i Danmark:

Tabel 2. De Nordiske Næringsstofanbefalinger for vitaminer, mineraler og sporelementer samt det gennemsnitlige indtag i Danmark (DTU Fødevareinstituttet, 2015; Nordic Council of Ministers, 2012)

Bag tallene for jern gemmer sig det faktum at jern er det eneste næringsstof hvor anbefalingerne til kvinder er højere end for mænd, mens indtaget af jern gennem kosten generelt er lavere hos kvinder, end hos mænd. Især kvinder i den fertile alder anbefales derfor ofte kosttilskud. Indtaget af vitamin D fra kosten er generelt lav for hele befolkningen. Grundet UV-strålernes evne til at igangsætte en proces i huden som danner vitamin D, kan man gennem sommeren få dækket sit behov for vitamin D ved at opholde sig i solen. Gennem vinterhalvåret står solen for lavt på himlen til at denne proces kan forløb, og hermed afhænger vores status udelukkende af indtag gennem kosten eller kosttilskud.

Foreløbigt er der ingen videnskabelig evidens for at tilskud af vitaminer og mineraler, til en allerede sufficient kost, har nogen som helst gavnlig effekt på hjertekarsygdomme.

Optag og absorption

Optag og absorption af mikronæringsstoffer er som regel yderst velregulerede mekanismer der afhænger af en række faktorer, herunder både faktorer i kosten, i tarmlumen og i værten.

Absorptionen af visse essentielle mikronæringsstoffer og anthocyanin som især findes i røde og blå bær og frugter er listet i tabel 3.

Tabel 3. Absorptionen af visse essentielle mikronæringsstoffer og anthocyaning (Crisponi et al., 2010).

Som det ses af tabellen, varierer absorptionen betydeligt både i mellem de enkelte mikronæringsstoffer, men variationen inden for de enkelte stoffer er også stor.

Af faktorer i kosten som kan påvirke absorptionen af andre stoffer er blandt andet fytinsyre som er en fosfor forbindelse der findes i kerner og derfor også i fuldkorn af hvede, rug, byg og havre. Fytinsyren hæmmer absorptionen af f.eks. jern (Fe²⁺); magnesium (Mg²⁺); zink (Zn²⁺) og kalcium (Ca⁺²). Men også af en række kendte farmaka (se senere).

Kornprodukter, frugt og grønt indeholder også fibre og polyphenoler som er kendt for at nedsætte absorptionen af flere næringsstoffer. Ovenstående er blot eksempler og der findes adskillige kost faktorer som påvirker de forskellige næringsstoffers absorption, sikkert også en række som vi endnu ikke har identificeret.

Intraluminalt er det faktorer som produktion af mavesyre og dermed nedbrydning og omdannelse i mavesækken som har betydning for hvordan næringsstofferne præsenteres for de proteiner i tarmmembranen som er ansvarlig for optagelsen der har betydning.

Af fysiologiske faktorer kan nævnes kroppens evne til at opretholde homeostasen som kan foregå enten ved at regulere absorptionen (sker i tarmcellerne), udskillelsen (f.eks. fra nyrerne) eller mobilisering fra lagrene (jern fra ferritin lager i leveren eller calcium fra knoglerne).

Vi har altså nogen viden om hvordan kosten og fysiologiske faktorer kan påvirke absorptionen af de essentielle næringsstoffer, men vi ved ikke ret meget om hvordan disse faktorer påvirker absorptionen af plantebaserede naturlægemidler. Vi ved altså ikke, hvor meget af det formodede virksomme stof vi reelt optager.

Dokumentation for virkning

Der findes et utal af alternative eller ukritiske artikler om kosttilskud og naturlægemidlers fortrinligheder. Det er derfor vigtigt at fastholde en videnskabelig tilgang og vurdere de forskellige studier ved hjælp af evidenshierakiet.

Tabel 4: Evidenshierarkiet (Madsen, J.S. og Andersen, 2010)

Den alternative eller ukritiske tilgang vil være at søge informationer om kosttilskuds effekt på nettet. En hurtig søgning af f.eks. ”fiskeolie og hjertekarsygdomme” på google giver omkring 26400 hit. Halvdelen af overskrifterne antyder at fiskeolie er livreddende for hjertepatienter og den anden halvdel at fiskeolier ikke hjælper hjertepatienter. Søger man informationer på PubMed, hvor man finder størstedelen af den videnskabelige litteratur, findes der også såkaldt kritisk litteratur som fuldstændigt ukritisk gengiver alle de mulige og umulige gavnlige effekter de forskellige tilskud er blevet tillagt igennem tiderne. Mange af disse effekter er baseret på in vitro og dyrestudier og med doser af farmakologisk karakter, dvs. koncentrerede/højere doser end man ville kunne få fra kosten.

Den kritiske læser bør altså orientere sig i specialiserede videnskabelige søgemaskiner som f.eks pubmed eller web of Science og gå efter randomiserede, kontrollerede studier eller meta-analyser af samme.

Betydningen af status og dosis

Der findes flere forskellige studier på indtag af kosttilskud i relation til hjertesygdom. I det følgende gives et par eksempler på meta-analyser hvor man har analyseret effekten af enkelte næringsstoffer på hjertekarsygdomme.

Eksempelvis er der lavet flere meta-analyser af effekten af magnesium på hjertesygdom (Kass, Weekes, & Carpenter, 2012; Qu et al., 2013). Disse meta-analyser viser at magnesium kan have en positiv effekt på blodtryk og hjertekarsygdom, men en analyse af dosissammenhæng viser en svag tendens til at, der ligesom for kalcium, er en U-formet sammenhæng (både for lave og for høje doser kan have negativ effekt). Den bedste effekt af magnesium findes ved det anbefalede indtag, altså mellem 280 – 350 mg/dag. Dette kunne tyde på at de positive effekter der er set i nogle studier skyldes at de mennesker der har deltaget i studierne havde for lavt magnesium indtag før studiernes start.

Et andet eksempel er studier der viser lav status af kalcium og vitamin D er forbundet med øget dødelighed (Dalbeni, Delva, & Minuz, 2014; Gotsman et al., 2012) men indtager man tilstrækkelige mængder af de to næringsstoffer er der ikke noget der tyder på at endnu mere har nogen positiv effekt. Således fandt man i en metaanalyse fra 2010, hvor man har set på sammenhængen mellem indtag af enten kalcium,- vitamin D,- eller en kombination af begge, ingen sammenhæng mellem indtag af disse næringsstoffer og risiko for hjertesygdom (Wang, Manson, Song, & Sesso, 2010).

Ovenstående eksempler viser tydeligt at status og dosis har stor betydning for mulige effekter, når der er tale om essentielle næringsstoffer. Hvis status er optimal ses der ikke yderligere positiv effekt af et øget indtag, hvorimod en positiv effekt kan opnås hvis man i forvejen indtager for lidt.

Fra tabel 2 kan man se at langt størstedelen af danskerne indtager tilstrækkeligt med mikronæringsstoffer. Hos personer som derimod er syge eller som gennem lang tid har haft et insufficient indtag af essentielle næringsstoffer, kan det betale sig at få genoprettet mikronæringsstofstatus, f.eks. ved indtag af kosttilskud.

Naturlægemidler

En række naturlægemidler har været undersøgt for deres mulige evne til at reducere risikomarkører for hjertekarsygdomme (kolesterol, triglycerid, metabolisk syndrom, diabetes og hypertension) og for at reducere niveauerne af biomarkører for hjertekarsygdomme (f.eks. insulin resistens, systemisk inflammation, blodpropdannelse). Størstedelen af nedennævnte kosttilskud og naturlægemidler har dog kun været undersøgt i forholdsvis kortvarige studier. Kun monakoliner af røde gærris og n-3 PUFA har vist sig effektive i at nedsætte forekomsten og dødeligheden af hjertekarsygdomme i langvarige randomiserede studier. Tabel 5. viser oversigt over mulige effekter af udvalgte naturlægemidler.

Tabel 5: Oversigt over mulige effekter af udvalgte naturlægemidler

Effekten ser ud til at være på niveau med omlægning til en sundere livsstil, men indtag af ovennævnte kosttilskud bør altid følges af livsstilsændringer.

Hvad ved vi egentlig om hjerte-kar-sygdom og kosttilskud?

Herunder beskrives nogle af de mest undersøgte naturlægemidler som har været anset for eller har en effekt på hjerte-kar- sygdomme.

Fiskeolier
Der findes et væld af studier der har set på effekten af tilskud med fiskeolier og tilsyneladende stritter resultaterne i alle retninger. Generelt ser det dog ud til at de fleste nyere Europæiske og Amerikanske studier ikke finder effekt af fiskeolietilskud, mens Japanske studier gør. Årsagen er blandt andet at det habituelle indtag af fiskeolier i EU/USA ligger på maksimum 600 mg/dag, mens det i Japan er på omkring 1000 mg/dag. Derudover er der en udbredt anvendelse af medicin som f.eks. statiner og blodtrykssænkende præparater i EU/USA. Desuden har man i fiskeolieforsøg i EU/USA benyttet doser på 300-900 mg/dag, mens Japanerne i deres fiskeolieforsøg benytter doser på omkring 1800 mg/dag. Overordnet ser det ud til at indtag af fiskeolier på omkring 1000 mg/dag har gavnlig effekt på triacylglycerol, blodtryk og hjerterytme. Effekt på inflammation ses dog først ved indtag på 3-4000 mg/dag (Kromhout, Yasuda, Geleijnse, & Shimokawa, 2011).

Læs Hjerteforeningens anbefalinger om fiskeolie her

Hvidløg
Der findes over 300 forskellige arter af hvidløg som alle har det tilfældes at de indeholder allin, som er det aktive stof i hvidløg. I observationelle studier har man fundet at folk som spiser hvidløg dagligt har mindre af det skadelige LDL kolesterol og mere af det gavnlige HDL kolesterol. En meta-analyse af kontrolledere randomiserede studier har vist at hvidløg har en gavnlig effekt på blodtrykket hos både normo- og hypertensive, samt på kolesterol (K. Ried, 2016; Karin Ried, Toben, & Fakler, 2013). Den kolesterolsænkende effekt sås først efter otte uger og kun i forsøgspersoner med kolesterolværdier over 5,2 mmol/L. I meta-analysen indgik studier med både hvidløgspulver, hvidløgsolie, hvidløgsekstrakt og rå hvidløg. Studierne anvendte doser på mellem 4-10 g rå hvidløg dagligt. Det svarer til 1-2 fed hvidløg dagligt.

Læs Hjerteforeningens anbefalinger om hvidløg her

Ginseng
Ginseng har været anvendt som naturlægemiddel, mod stort set alt, i Østen i mere end 2000 år og der findes adskillige forskellige sorter, herunder Koreansk, Kinesisk og Amerikansk ginseng. Desuden findes der på markedet en række ginseng ekstrakter af ginsenoider. I celle og reagensglas forsøg har man fundet at ginseng muligvis kan virke vasorelaxerende, anti- og prooxidativt, anti-inflammatorisk og anticarcinogent. En enkelt meta-analyse har fundet en positiv effekt af ginseng på Angina pectoris relaterede symptomer, dog uden at finde forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen (Shang, Xu, Liu, Chen, & Liu, 2013). Ginseng har ingen effekt på blodtrykket (Komishon et al., 2016)

Læs Hjerteforeningens anbefalinger om ginseng her

Ubiquinon
Ubiquinon Q10 forekommer naturligt i kroppen og spiller en rolle i produktionen af ATP i elektron transport kæden. Flere studier har vist at indtag af statiner kan sænke koncentrationen af Q10 i blodet, hvilket har ført til hypoteser om der kunne være en sammenhæng mellem Q10 og statin induceret myopati. Indtag af kosttilskud med Q10 har dog ikke vist effekt på statin induceret myopati. Nogle få nyere studier har fundet god effekt på hjertesvigtspatienters overlevelse ved indtag af Q10 (Alehagen, Johansson, Björnstedt, Rosén, & Dahlström, 2013; Mortensen et al., 2014)

Læs Hjerteforeningens anbefalinger om ubiquinon her

Interaktioner mellem klassiske CVD farmaka og naturlægemidler

Tabel 6 er en oversigt over nogle af de kendte interaktioner mellem naturlægemidler og klassiske lægemidler. Som det ses af tabellen kan kosttilskud enten nedsætte absorptionen af det aktive stof i lægemidlet, eller det kan direkte forstærke (additiv effekt) eller sænke (antagonistisk effekt) effekten af lægemidlet. Andre påvirker leverens P450 system (Perikon) som øger nedbrydningen af det aktive lægemiddel. Grapefrugt er ikke med i tabellen, da grapefrugt formentlig påvirker en lang række lægemidler og øger tilgængeligheden af disse. Dvs lægemidlets medicinske effekt forstærkes hvis man samtidig indtager grapefrugt. Man bør derfor generelt ikke indtage grapefrugt sammen med medicin, undtagen hvis der findes studier der viser at det ingen effekt har.

Tabel 6: Oversigt over nogle af de kendte interaktioner mellem naturlægemidler og klassiske lægemidler (Choi et al., 2016)

Kosttilskud og toksicitet

Ovenstående afsnit tyder på at nogle kosttilskud kan have små gavnlige effekter på risikomarkører for hjertekarsygdom. Mange betragter naturlægemidlerne for ”naturlige” og derfor ufarlige, mens de klassiske lægemidler er gennemtestede for virkninger, bivirkninger m.m. Naturlægemidlernes mulige toksiske effekter er mindre eller ikke kendte da disse ikke er underlagt de samme restriktive krav til sikkerhedsdokumentation som klassiske lægemidler. Eftersom naturlægemidlerne af mange mennesker anses for ufarlige, betragtes eventuelle bivirkninger ikke som forårsaget af naturlægemidlet og indberettes derfor ikke. Kendskab til bivirkninger og interaktioner med andre medikamenter er derfor baseret på tilfældigheder. Der skal dog nævnes, at stofferne er biologisk aktive, og er derfor højst sandsynlige også giftige i de forkerte doser. Det er velkendt at akutte og kroniske indtag af høje doser af vise mineraler og vitaminer kan have toksiske effekter. Eksempelvis har langvarigt indtag af store doser vitamin E vist at give øget risiko for blødninger, inklusiv hjerneblødninger. Beta-karoten har givet anledning til øget risiko for lungecancer hos rygere. Indtag af store mængder vitamin D kan give forkalkning af de bløde væv, mens vitamin A kan forværre risikoen for knogleskørhed og give fosterskader hos gravide og jern er kendt for sine leverskadelige effekter. For at sikre sig at man ikke får hverken for lidt eller for meget bør man derfor holde sig til det som anbefales i De Nordiske Næringsstofanbefalinger (Nordic Council of Ministers, 2012).

Så hvad gør man, hvis man gerne vil forholde sig kritisk til kosttilskud?
Min anbefaling er at man overvejer følgende:

• Hvis der er tale om essentielle næringsstoffer – er der så mulighed for at status er for lav?
• Hvad er optimal dosis og er den meningsfuld?
• Kan det aktive stof i kosttilskuddet optages?
• Har stofferne en fysiologisk plausibel effekt?
• Er der mulige interaktioner med den øvrige medicin patienten indtages?
• Er der en mulig toksisk effekt?

Konklusion

For folk med let forhøjet kolesterol og blodtryk kan visse kosttilskud have positiv effekt. Almindelige næringsstoffer, altså vitaminer og mineraler får langt de fleste danskere nok af. For patienter med svære hjertesygdomme, f.eks. hjertesvigt kan man med fordel sikre at næringsstofmangler undgås ved at anbefale multivitamin og mineral tilskud.

De aktive stoffer i mange planter og urter er ofte dårligt kendt og dårligt undersøgt, men kan være overordentligt BIOAKTIVE og dette øger risikoen for gift- og/eller bivirkninger, samt interaktioner med den klassiske medicin.

Referenceliste:

Alehagen, U., Johansson, P., Björnstedt, M., Rosén, A., & Dahlström, U. (2013). Cardiovascular mortality and N-terminal-proBNP reduced after combined selenium and coenzyme Q10 supplementation: A 5-year prospective randomized double-blind placebo-controlled trial among elderly Swedish citizens. International Journal of Cardiology, 167(5), 1860–1866. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.04.156

Choi, J. G., Eom, S. M., Kim, J., Kim, S. H., Huh, E., Kim, H., … Oh, M. S. (2016). A Comprehensive Review of Recent Studies on Herb-Drug Interaction: A Focus on Pharmacodynamic Interaction. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 22(4), 262–279. https://doi.org/10.1089/acm.2015.0235

Crisponi, G., Nurchi, V. M., Fanni, D., Gerosa, C., Nemolato, S., & Faa, G. (2010). Copper-related diseases: From chemistry to molecular pathology. Coordination Chemistry Reviews. https://doi.org/10.1016/j.ccr.2009.12.018

Dalbeni, A., Delva, P., & Minuz, P. (2014). Could vitamin D supplements be a new therapy for heart failure? Possible pathogenic mechanisms from data of intervention studies. American Journal of Cardiovascular Drugs. https://doi.org/10.1007/s40256-014-0080-5

DTU Fødevareinstituttet. (2015). Danskernes kostvaner.

Gotsman, I., Shauer, A., Zwas, D. R., Hellman, Y., Keren, A., Lotan, C., & Admon, D. (2012). Vitamin D deficiency is a predictor of reduced survival in patients with heart failure; Vitamin D supplementation improves outcome. European Journal of Heart Failure, 14(4), 357–366. https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfr175

Jyllands-posten. (2008, December 18). Virker de 10 mest solgte naturlægemidler? Livsstil – Sundhed. Retrieved from https://jyllands-posten.dk/livsstil/familiesundhed/sundhed/ECE4079356/Virker-de-10-mest-solgte-naturlægemidler/

Kass, L., Weekes, J., & Carpenter, L. (2012). Effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis. European Journal of Clinical Nutrition, 66(4), 411–418. https://doi.org/10.1038/ejcn.2012.4

Komishon, A. M., Shishtar, E., Ha, V., Sievenpiper, J. L., de Souza, R. J., Jovanovski, E., … Vuksan, V. (2016). The effect of ginseng (genus Panax) on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Journal of Human Hypertension, 30(10), 619–626. https://doi.org/10.1038/jhh.2016.18

Kromhout, D., Yasuda, S., Geleijnse, J. M., & Shimokawa, H. (2011). Fish oil and omega-3 fatty acids in cardiovascular disease: do they really work? European Heart Journal, 436–443. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr362

Madsen, J.S. og Andersen, I. B. (2010). At skelne skidt fra kanel – kritisk udvælgelse og læsning af evidens. In Evidensbaseret medicin (3. edition, pp. 53–74). København: Gads Forlag.

Michaelsson, K., Melhus, H., Warensjo Lemming, E., Wolk, A., & Byberg, L. (2013). Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ, 346(feb12 4), f228–f228. https://doi.org/10.1136/bmj.f228

Mortensen, S. A., Rosenfeldt, F., Kumar, A., Dolliner, P., Filipiak, K. J., Pella, D., … Littarru, G. P. (2014). The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: Results from Q-SYMBIO: A randomized double-blind trial. JACC: Heart Failure, 2(6), 641–649. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2014.06.008

Nordic Council of Ministers. (2012). Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Nordic Nutrition Recommendations 2012. https://doi.org/10.6027/Nord2014-002

Qu, X., Jin, F., Hao, Y., Li, H., Tang, T., Wang, H., … Dai, K. (2013). Magnesium and the Risk of Cardiovascular Events: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. PLoS ONE, 8(3). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0057720

Ried, K. (2016). Garlic Lowers Blood Pressure in Hypertensive Individuals, Regulates Serum Cholesterol, and Stimulates Immunity: An Updated Meta-analysis and Review. Journal of Nutrition, 146(2), 389S–396S. https://doi.org/10.3945/jn.114.202192

Ried, K., Toben, C., & Fakler, P. (2013). Effect of garlic on serum lipids: An updated meta-analysis. Nutrition Reviews, 71(5), 282–299. https://doi.org/10.1111/nure.12012

Shang, Q., Xu, H., Liu, Z., Chen, K., & Liu, J. (2013). Oral Panax notoginseng Preparation for Coronary Heart Disease: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine (eCAM), 2013, 1–12. Retrieved from https://10.0.4.131/2013/940125%5Cnhttps://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=95495186&site=ehost-live

Wang, L., Manson, J. E., Song, Y., & Sesso, H. D. (2010). Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Intern Med, 152(5), 315–323. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-5-201003020-00010