Denne case eksemplificerer især brugen af følgende læringspunkter:
Afgrænsning af målgrupper og socialdifferentieret rehabilitering fx ved at anvende et struktureret samtaleværktøj og på den måde afdække den enkelte patients sårbarhed.
Rekruttering og kommunikation
fx ved at vælge de indsatser, der giver mening for patienten.
Tilrettelæggelse af aktiviteter med henblik på at øge fastholdelsen fx ved at den indledende samtale bruges til at gøre det overskueligt for patienten, hvad næste skridt er og igangsættelse af målrettede tilbud.
Afslutning fx samarbejde mellem kommuner og civilsamfund, fitnesscentre, idrætsforeninger o.l.
Borgeren som mester i eget liv
I 2012 satte Esbjerg Kommune en helt ny kurs for rehabilitering af hjertepatienter. De gamle standardiserede rehabiliteringstilbud blev lagt på hylden og i stedet trådte en helhedsorienteret model, der sætter det enkelte menneske i centrum. I daglig tale kaldet Esbjerg-modellen. Modellen har på kort tid høstet international anerkendelse.
Når Esbjerg Sundhedscenter Højvang tidligere fik henvist borgere til et rehabiliteringsforløb, kørte det efter helt samme skabelon. Alle hjertepatienter – uanset ressourcer – fik samme tilbud. “Alle skulle igennem på kortest mulige tid. Det føltes næsten som en fabrik. Så efter kort tid sagde jeg – det her er simpelthen ikke godt nok. Vi står med ressourcestærke borgere, som vi unødigt fastholder i vores system. Og samtidig taber vi de sårbare borgere, som virkelig har brug for vores hjælp.” Sådan lyder det fra Susanne Terkelsen, der er leder af Esbjerg Sundhedscenter Højvang og arkitekten bag Esbjerg-modellen.
Det blev startskuddet til en helt ny og smartere måde at tænke rehabilitering af hjertepatienter på. For Susanne Terkelsen handler det nye mindset om at betragte hver enkelt patient individuelt. “Der er så stor ulighed på dette område. Dem, som kan det hele, fylder alle holdene. Og dem, som ikke kan, sidder nede bagved og er en skygge af sig selv. Så vi ville være sikre på at matche de behov, som borgeren har, og at vi ikke handler ud fra standardløsninger.” Den nye model for rehabiliteringsforløb sætter det enkelte menneske i centrum og vurderer de forskellige niveauer af funktionsevne individuelt.
Fra standard til målrettede hensyn
Når en hjertepatient i dag træder ind ad døren hos Esbjerg Sundhedscenter Højvang, er første skridt en samtale med en koordinator. Til denne samtale bliver indsatsen planlagt med borgeren – på borgerens præmisser. I følge Susanne Terkelsen skaber en diagnose ikke nødvendigvis et behov for 8 ugers rehabilitering: “Ved hjælp af dialog dykker vi ned i hver enkelt borger og spørger – hvad betyder noget for dig lige nu? Hvad vil du gerne have, at der er anderledes? Vi vil gerne være nysgerrige på, hvad den enkelte borger har med sig af muligheder og begrænsninger.”
| Model for koordination med borgeren i centrum – kort fortalt
Esbjerg Kommune, Sundhed & Omsorg, har udviklet en helhedsorienteret og borgerinddragende model, som støtter borgeren i at mestre eget liv. Modellen – også kaldet Esbjerg-modellen – understøtter afdækning af behov og vurdering, differentiering, koordination og fælles tilgang på tværs af faggrupper. |
Udgangspunktet for Esbjerg-modellen er, at man ikke kan tvinge folk til noget som helst. Når man er særligt sårbar, er der nogle særlige forudsætninger og præmisser, de sundhedsprofessionelle skal være opmærksomme på. Ellers er det svært at skabe motivationen for en livsstilsændring.
Samtalehjulet fremmer dialogen
Forud for den indledende samtale med borgerne, får alle tilsendt et brev med et spørgeskema med 30 spørgsmål til deres sundhed og livskvalitet. Dette spørgeskema bliver de opfordret til at udfylde, inden mødet med koordinatoren på sundhedscentret. Susanne Terkelsen oplever, at de fleste borgere finder det nærværende og nemt at forholde sig til: “Når vi mødes til første samtale, er vi rigtig godt klædt på til at gå ind i en dybere dialog. Den mest sårbare gruppe har oftest ikke svaret på skemaet. Men det er også ok, for så tager vi bare snakken på mødet. Der er jo stor forskel på, hvilke ressourcer den enkelte har til at gå ind og forholde sig til det her.”
Til selve samtalen bruger koordinatoren Samtalehjulet, som er et visuelt redskab, der hjælper med at skabe en god dialog om den enkelte patients livssituation – herunder helbredstilstand, krop, aktiviteter, muligheder for deltagelse, omgivende og personlige faktorer. “På denne måde møder vi borgeren på borgerens præmisser. Vi skal ikke snakke diagnose først. Det handler om at møde borgerne ligeværdigt, og at vi som fagpersoner er klædt på til at rumme dem. Uanset hvor sårbare de er,” uddyber Susanne Terkelsen.
Vibse Bjerrum er koordinator i Esbjerg Sundhedscenter Højvang. Hun fortæller: “Samtalehjulet hjælper til at sætte fokus på borgerens ressourcer. Derved bliver det ikke en samtale omkring det, de ikke kan – men om det de mestrer.” Tidligere havde samtalerne meget fokus på KRAM-faktorerne. Samtidig gav de fagprofessionelle i huset patienterne en masse viden uden helt at vide, om de var klar til at modtage den.
Med den nye tilgang åbner samtalen op for dialog og nysgerrighed: “Det handler om at finde de områder, hvor borgeren er motiverede for en forandring. Borgeren kan have en historik eller begrænsning, der spænder ben for at komme i gang med fx sund kost. Hvis borgeren har en stram økonomi, står det bare ikke øverst på listen dét med at leve sundt,” uddyber Vibse Bjerrum.
Den gode relation
De særligt sårbare patienter kan have svært ved at overskue den indledende samtale og gennemgangen af Samtalehjulet. For denne patientgruppe er den gode relation helt central, forklarer Vibse Bjerrum og fortsætter: “Kontakten er det allervigtigste – ellers kommer vi ingen vegne med Samtalehjulet. Og Samtalehjulet skal kun frem, hvis det giver mening, og der er overskud til det. Det må aldrig stå i vejen for at skabe en god kontakt.” Erfaringen i sundhedscentret viser, at det ikke er nok at give særligt sårbare en række specielle tilbud. Det vil kun give en helt masse indsatser, som borgeren ikke kan leve op til. Motivationen for at deltage i et tilbud skabes tværtimod ved hjælp af samtale og en tillidsfuld relation.
Kategorier skaber overblik
På baggrund af de svar, som gennemgangen af Samtalehjulet giver, bliver borgeren stratificeret ud fra graden af mesteringsevne og kompleksiteten af funktionsnedsættelsen. Der findes 4 kategorier – A, B, C og D, hvoraf kategori D betegner de mest sårbare. Kategoriseringen hjælper koordinatoren til at vælge og igangsætte de indsatser, som er relevante for den enkelte. “I den sårbare gruppe kan det være rigtig svært at vide, hvad der er rigtigt for en selv. Samtidig tvivler de lidt på, om de kan det her. Og er måske lidt bekymrede for fremtiden. En kategori-D patient er en patient, som er i totalt ressourceunderskud,” forklarer Susanne Terkelsen. Ca. 10 % af sundhedscentrets patienter hører til i denne kategori.
Tilbud målrettet den sårbare patient
De særligt sårbare patienter kommer ofte i det, som Esbjerg Sundhedscenter Højvang kalder Forløbskoordination. Det betyder, at patienten bliver fulgt tæt af en person fra sundhedscentret i 14 dage. Forløbskoordinatoren gennemfører samtaler med den sårbare patient og sørger for at samle relevante faggrupper omkring bordet. Nogle gange foregår disse samtaler hjemme hos patienten, hvis borgeren mangler overskud til at møde op i sundhedscentret.
Undervejs i dette forløb handler det om at opbygge en tryg og tillidsfuld kontakt til den sårbare patient: “Måske er vi den eneste person, som de her mennesker har en kontakt til. Så det kræver, at vi har nogle stærke personer her i huset, der kan håndtere dialogen. Når forløbskoordinatoren finder ud af, at der kommer ro på hos borgeren, så kan vi gå et skridt videre med rehabiliteringen. Men hver ting til sin tid,” fortæller Vibse Bjerrum.
“For mig er det en meget tilfredsstillende måde at arbejde på. Jeg tror ikke, at man rykker noget ved at putte folk i kasser og tænke alle skal have det samme. Folk har brug for at blive set som den, de er, og de individuelle behov de har”. Vibse Bjerrum, koordinator i Esbjerg Sundhedscenter Højvang
Mange af de sårbare patienter ved godt, hvad de bør gøre for at ændre til en sundere livsstil, men har ikke ressourcerne til at komme i gang med det. Derfor tilbyder Esbjerg Sundhedscenter Højvang også et coachingforløb, der støtter patienterne i at blive klar til det. Den målrettede indsats for den sårbare patientgruppe har også skabt et nyt behov for viden i huset. Personalet i sundhedscentret har flere gange oplevet sårbare patienter, som truer med at tage deres eget liv. Derfor har de lavet en køreplan for selvmordstruede, så de ansatte har et beredskab til at kunne håndtere dem.
Ejerskab for eget liv
Ifølge Susanne Terkelsen ender de sårbare ofte med at blive en brik i behandlingssystemet: “De får masser af post ind ad døren og ved ikke, om de har nået det, de skulle. Derfor ender alle andres forventninger med at guide dem. Så ender det faktisk med at blive en nedadgående spiral, som vi skal stoppe.”
Af samme årsag har Esbjerg Sundhedscenter Højvang valgt at være empowerment-baserede i tilgangen til de sårbare patienter: “Vi vil gerne have borgeren til at tage ejerskab for eget liv – og få oplevelsen af at lykkes med noget. Derfor sætter vi kun indsatser i gang, som borgeren kan leve op til,” forklarer Susanne Terkelsen.
Sundhedscentret gør samtidig en målrettet indsats for at hjælpe borgeren videre, når rehabiliteringen er afsluttet: “Det er faktisk det første, vi spørger borgeren om – hvad så bagefter? De skal vide, at tiden hos os er midlertidig. Vi skal ikke bare være en løsning, der kører,” lyder det fra Susanne Terkelsen. Takket være en målrettet udslusning og netværksdannelse sikrer sundhedscentret, at borgeren har en plan for, hvad der skal ske bagefter. Bl.a. tager sundhedscentret ofte patienterne med på besøg hos lokale motionscentre.
Tanker om fremtiden
Telemedicin er et stort tema – blandt andet inden for KOL og diabetes. Som noget nyt er Esbjerg Sundhedscenter Højvang i gang med at udtænke en løsning, der også kan favne over hjertesvigt. “Vi kan se mange fordele i at kunne monitorere den helt sårbare gruppe. For disse borgere giver det god mening at have en direkte linje ind i huset. Det er jo mennesker, som er usikre eller bange – og derfor vil have glæde af at blive fulgt lidt tættere,” konkluderer Susanne Terkelsen.
Telemedicin vil kunne understøtte den succes som Esbjerg Sundhedscenter Højvang oplever. Den nye måde at arbejde på har hurtigt givet pote hos både borgere og sundhedscenter. De sårbare patienter er mere engagerede og får mere ud af forløbet. Samtidig oplever sundhedscentret færre afbud, en besparelse på ressourcer og en større tilfredsstillelse i det daglige arbejde.
Esbjerg-modellen har vundet interesse i forskningsmiljøer i Danmark, Holland og England med henblik på et kommende forskningssamarbejde om metoden.
Læs mere om Esbjerg-modellen her
“Vi møder borgeren med vores nysgerrighed – ikke vores faglighed”
Susanne Terkelsen, Sundhedscentret, leder Esbjerg Sundhedscenter Højvang
Tilbud for sårbare patienter:
- Forløbskoordination (patienten får tilknyttet en koordinator, som både håndterer det praktiske omkring borgerens forløb og giver støtte)
- Samtale med psykoterapeut i huset
- Hjemmebesøg (hvis patienten føler sig utryg ved at komme i sundhedscentret)
- Understøtte netværksdannelse fx ved at etablere kontakt til andre patienter og lokale motionstilbud
- Coachingforløb (hjælper til at gøre patienten motiveret for en livsstilsændring)
- Beredskab for selvmordstruede
- Udslusning til lokalt træningstilbud – fx motionscenter
 |
“Man kan ikke tvinge folk igennem noget som helst. Er du særligt sårbar, så er der nogle særlige forhold, vi er nødt til at være opmærksomme på”.
Susanne Terkelsen, |
| Anbefalinger fra Susanne Terkelsen
|
|
Bekymringerne blev gjort til skamme
 |
“Det er rart at komme her – ikke mindst fordi der er andre i samme situation som mig”. Leif Pedersen Fakta Alder: 74 år Civilstand: Gift Netværk: 2 børn Arbejde: Pensioneret, handelsuddannetSygdomshistorik Diagnose: Hjertesvigt Andre sygdomme: Diabetes 2 Andet: Har aldrig dyrket motion |
For Leif Pedersen var motion ikke noget, der tidligere hørte til hverdagen. Et rehabiliteringsforløb som følge af hjertesvigt får dog sat gang i helt nye aktive vaner.
Efter tre måneders rehabilitering på Esbjerg Centralsygehus går turen videre til Esbjerg Sundhedscenter Højvang. Her bliver Leif Pedersen budt velkommen med en samtale hos en koordinator, hvor de sammen gennemgår Samtalehjulet. “Hun spurgte mig ind til, hvad der betød noget for mig og min hverdag. Så samtalen foregik meget på mine præmisser. Det gav mig en rigtig god følelse,” forklarer han. For Leif Pedersen er der særligt én ting, der fylder meget: ønsket om at få mere energi i kroppen. Sammen med koordinatoren laver han en plan for træningen, der skal hjælpe ham til at nå det mål.
Andre i samme situation
Da Leif Pedersen fortsætter sin rehabilitering på Esbjerg Sundhedscenter Højvang, er det ikke uden bekymringer. Han uddyber: “Jeg var usikker på, om jeg kunne følge med de andre på holdet. Om jeg ville føle mig udenfor, fordi de andre var meget bedre end mig. Til den indledende samtale var de dog gode til at fortælle mig, at alle var på samme niveau. Samtidig gjorde de meget ud af at fortælle, at det vigtigste var, at jeg gjorde tingene i mit eget tempo.” Bekymringerne bliver hurtigt gjort til skamme. Leif Pedersen træner på et hold med andre hjertepatienter i samme situation og nyder, at træningen kan gå hånd i hånd med en hyggelig snak med holdkammeraterne.
Motivation som drivkraft
Leif Pedersen har aldrig før dyrket motion. Derfor gør både sygehus og sundhedscenter en stor indsats for at gøre aktive vaner til en del af hverdagen. “De er rigtig gode til at motivere mig – og siger med et glimt i øjet, at motionen vil hjælpe med at udsætte turen på plejehjem. Samtidig hjælper de mig godt i gang, så jeg bliver fortrolig med det hele. Og når jeg møder op til træning, er de helt med på mine behov,” forklarer Leif Pedersen.
De aktive vaner har efterhånden vundet indpas i Leif Pedersens hverdag. Så meget, at han nu også har købt en motionscykel, som han kører på derhjemme et kvarter hver dag.
Leif Pedersens hustru har fulgt ham tæt under hele rehabiliteringsforløbet. Hun har været med til alle samtaler og har været med til at sikre, at han kom godt i gang med træningen. “4 ører hører nu engang bedre end 2. For mig har det været rart at have min hustru med i forløbet. Så er det også nemmere at huske, hvad der bliver sagt på møderne,” fortæller Leif Pedersen.
Efter at have trænet på holdet i 6 uger har Leif Pedersen nu næsten genvundet halvdelen af de kræfter, han havde før det akutte hjertesvigt. Så anbefalingen fra ham er helt klar: “Du skal ikke være bange for at træne her – vi har det så trygt og godt.”